Die Bedeutung klinischer und elektrophysiologischer Befunde bei Patienten mit hypoxisch-ischämischer Hirnschädigung

Abstract

Das Ziel der Untersuchung ist es, bei einem unselektierten Patientengut mit einem hypoxisch-ischämischen Koma in der Frühphase der Erkrankung die Prognose dieser Patienten mittels evozierter Potentiale (frühe und späte SEP und frühe AEP) abzuschätzen. Sind die frühen kortikalen somatosensibel evozierten Potentiale beidseits ausgefallen, kann mit einer Spezifität von 100 % eine infauste Prognose gestellt werden. Insgesamt werden 119 Patienten untersucht. 98 % der 52 Patienten mit einer beidseitig ausgefallenen N 20 sterben (52 % an zerebralen und 46 % an extrazerebralen Komplikationen) und 2 % überleben in einem vegetativen Status. Bei den 59 Patienten mit mindestens einseitig erhaltener, aber pathologischer N 20 überleben 25 % mit mehr oder weniger starken neurologischen Defiziten, 14 % verbleiben in einem vegetativen Status und 61 % versterben. Auch bei einer beidseitig normalen N 20 erlangen nur 25 % der 8 Patienten ihre Kommunikationsfähigkeit wieder. 25 % der Patienten überleben im Wachkoma und 50 % der Patienten versterben an extrazerebralen Komplikationen. Keiner der Patienten verstirbt an zerebralen Komplikationen. Bei 74 Patienten werden zusätzlich die späten Antworten der somatosensibel evozierten Potentiale abgeleitet. Von 52 Patienten mit fehlender N 70 versterben 83 % (42 % an zerebralen und 41 % an extrazerebralen Komplikationen) und 12 % überleben mit einem apallischen Syndrom. Trotz fehlender N 70 erholen sich zwei Patienten komplett und einer überlebt mit schweren neurologischen Schäden. Zehn der 22 Patienten mit vorhandener N 70 überleben das hypoxische Ereignis mit erhaltener Kommunikationsfähigkeit. Ein Patient verbleibt im Wachkoma, elf Patienten versterben an extrazerebralen Komplikationen. Statistisch betrachtet findet sich ein signifikanter Unterschied (p < 0,0001) zwischen den vier unterschiedlichen Kategorien der späten SEP- Antworten und dem Outcome. Allerdings zeigt sich bei der Einzelfallanalyse, dass eine fehlende N 70 sich nicht zur individuellen Vorhersage einer schlechten Prognose eignet. Dies liegt zum einen an der Beeinflussbarkeit durch Medikamente, zum anderen an der schwierigen Beurteilbarkeit und an der möglichen zeitlich verzögerten Erholung der späten kortikalen Antworten. Ebensowenig ist eine erhaltene N 70 für die individuelle Vorhersage einer guten Prognose geeignet. Die akustisch evozierten Potentiale korrelieren insgesamt am wenigsten mit der Prognose. Allenfalls fehlende FAEP eignen sind zur Vorhersage einer schlechten Prognose. Keiner der 14 Patienten mit fehlenden FAEP erholt sich wieder. Je sieben sterben an zerebralen und extrazerebralen Komplikationen. Von 25 Patienten mit komplett normalen FAEP versterben acht Patienten an zerebralen und zehn an extrazerebralen Komplikationen. Ein Patient verbleibt im Wachkoma, während sich vier Patienten mit leichten und schweren neurologischen Defiziten und nur zwei Patienten komplett erholen. Bei 60 Patienten findet man erhaltene, aber pathologische FAEP. Davon versterben 14 an zerebralen und 29 an extrazerebralen Komplikationen. 13 Patienten überleben das Ereignis mit mehr oder weniger großen Schäden, darunter auch acht apallische Patienten. Vier Patienten erholen sich komplett. Bei einem erhaltenen FAEP ist also keine eindeutige Aussage über die Prognose des Patienten möglich. Die FAEP sind folglich nur als Zusatzuntersuchung geeignet, z.B. zum Beweis eines Hirntods oder bei einer schon durch das SEP bestätigten schlechten Prognose.

The intention of this study is to predict the outcome of an unselected group of patients with hypoxic- ischemic coma in an early phase of this disease by using evoked potentials (early and late SEP and BAEP) . If the early cortical somatosensory evoked potentials are bilaterally absent, an unfavourable clinical outcome can be predicted with a specifity of 100 %. In total 119 patients are examined. 98 % of the 52 patients with bilateral loss of the N 20 die (52 % die from cerebral and 46 % from extracerebral complications) and 2 % remain in a vegetative state. Of 59 patients with unilaterally present, but pathological N 20 25 % patients survive with more or less severe neurological deficits, 14 % remain in a vegetative state and 61 % die. If the N 20 is bilaterally normal only 25 % of the eight patients regain the ability to communicate. 25 % remain in a vegetative state and 50 % of the patients die from extracerebral complications. No one of the patients dies from cerebral complications.

Additionally, late somatosensory evoked potentials are recorded from 74 patients. Of 52 patients with bilateral loss of the N 70 83 % die (42 % from cerebral and 41 % from extracerebral complications) and 12 % remain in a vegetative state. In spite of loss of the N 70 two patients recover completely and one survives with severe neurological damage. Ten of 22 patients with present N 70 survive the hypoxic damage with the ability to communicate. One patient remains in a vegetative state, eleven patients die from extracerebral complications.

Statistic examination shows that there is a significant difference ((p < 0,0001) between the four categories of late somatosensory evoked potentials and the outcome. Analysing the individual cases indicates that an undetectable N 70 is not qualified to predict the individual poor outcome. One reason is the interference with drugs, the other is the difficult assessment and the possible delay of recovery of the late cortical responses. In the same way a present N 70 is not qualified to predict an individual favourable outcome. Overall, the auditory evoked potentials correlate the least with the outcome. Only the loss of the BAEP is qualified to predict a poor outcome. No one of the 14 patients with undetectable BAEP recovers. Seven patients die from cerebral and seven die from extracerebral complications. From 25 patients with completely normal BAEP eight patients die from cerebral and ten from extracerebral complications. One patient remains in a vegetative state, while four patients recover with moderate and severe neurological deficits and two patient recover complete. 60 patients have present but pathological BAEP. 14 of those die from cerebral and 29 from extracerebral complications. 13 patients survive the incident with more or less severe neurological deficits (eight patients in a vegetative state). Four patients recover completely. Thus, when the BAEP is present, a definite assessment of the outcome of a patient isn't possible. Therefore the BAEP is only qualified as an additional examination, for examle to evidence brain death or if the poor outcome has already been attested by the SEP.