Untersuchung von Qualitätsmerkmalen der ambulanten Methadonsubstitution in allgemeinmedizinischen Praxen im Bereich Südwürttemberg vor dem Hintergrund der historischen Entwicklung

Abstract

In den letzten Jahren wurden mehrere Studien zur Evaluierung der Substitutionsbehandlung vorgelegt, die in der Regel Modellprojekte oder Schwerpunktpraxen erfassten. Gleichzeitig wird diese Behandlungen aber immer mehr auch in den Praxen niedergelassener Ärztinnen und Ärzte, insbesondere von Allgemein- und Hausärzten, durchgeführt. Die Behandlungen sind durch zahlreiche Vorschriften reglementiert. Diese Regelwerke zeigen ein ausgeprägtes Misstrauen gegenüber der Qualität der durchgeführten Substitutionsbehandlungen, zumal der Focus bisher vor allem auf fatalen und missglückten Behandlungen lag. Anlässlich der neu eingeführten Meldung aller Behandlungen an das BfARM zum 1.7.2002 wurden in dieser Studie die an der Substitutionsbehandlung beteiligten Ärztinnen und Ärzte im Versorgungsgebiet der KV Südwürttemberg nach ihren eigenen Behandlungs- und Diagnoseregeln befragt. An 70 von 77 behandelnde Praxen wurde ein selbstentwickelter Fragebogen zugesandt. Die Rücksendung erfolgte anonym entsprechend dem Zweiumschlagverfahren. Zur Auswertung kamen 56 Bögen (Rücklaufquote 80 %). Etwa 2/3 der untersuchten Praxen strukturierten Abläufe im Sinne eines Qualitätsmanagementkonzepts analog den Richtlinien der Bundesärztekammer, welche nur in 13% der Praxen veranlasst werden. In 35% der Praxen werden eher hohe Methadondosen und in 70 % der Praxen eher niedrige Subutex® Dosierungen zur Ersteinstellung verwendet. Die DHC Behandlung spielt praktisch keine Rolle mehr. Fast alle Praxen (92%) halten Kontakte zu den psychosozialen Beratungsstellen. Die Qualitätszirkel werden als unabdingbar (66 %) , motivierend (53%) und anregend (48%) eingestuft. Es gab bei 32% der Praxen z.T. mehrfache Einbrüche, 38% berichteten über Diebstähle und 20 % der Ärztinnen und Ärzte über Probleme mit der Justiz. Eine Patientenabwanderung, ausgelöst durch die Substitutionsbehandlungen, wird von 86% der Praxen verneint. Die Honorierung wird von 82 % der Praxen als zu niedrig und von 17 % als angemessen eingestuft. In den freien Antworten wird bei den Ärztinnen und Ärzten eine deutliche Frustration über die Rahmenbedingungen spürbar und das Gefühl, von den vielfältigen Schwierigkeiten erdrückt zu werden, wird deutlich benannt. Die vorliegenden Ergebnisse zeigen ein hohes Engagement und ein entwickeltes Expertenwissen in den meisten untersuchten Praxen. Probleme zeigen sich vor allem in der kritischen Ersteinstellphase und bei den Alkoholkontrollen. Deutlich wird auch, dass nicht alle geltenden Vorschriften im eher ländlichen Raum in der Praxis umsetzbar sind.

Over the last few years several studies about the evaluation of the therapy of opioid addiction by substitution therapy have been presented that focus mainly on role-model projects as well as special drug ambulances and practices. In the meantime methadone maintenance therapy is also practiced by general practitioners. The methadone maintenance therapy is determined by numerous guide lines and regulations. Most show distinct distrust in the quality of methadone maintenance therapy by focusing on mismanaged and fatal treatments. By July 1st, 2002 a new practice of registering every patient on methadone maintenance therapy anonymously at a federal authority was introduced. On that occasion general practitioners in the area of Southern Wuerttemberg, Germany, were asked about their own treatment and diagnostic criteria. 70 of 77 practices with methadone maintenance programs were sent a self-developed questionnaire. The return was anonymous. 55 questionnaires were evaluated (rate of return 80%). About two-thirds of the asked practices structure workflows in terms of quality management concepts in analogy to the guide lines of the Federal Chamber of Physicians. In only 13% of the practices concepts of quality management are induced. During the initial phase of the treatment 35% of the practices apply rather high doses of methadone and 70% of the practices rather low doses of Subutex®. Treatment with DHC is left with almost no importance. Almost all of the practices (92%) are in regular contact with psychosocial outreach clinics. Quality circles were assumed to be indispensable (66%), motivating (53%) and inspiring (48%). In 32% of the practices have been cases of burglary, 38% report thefts and 20% of the physicians report problems with justice. A loss of patients due to methadone maintenance therapy is answered in the negative by 86% of the practices. Salaries were considered to be too low by 82% of the physicians whereas 17% find them appropriate. In the open answer section definite frustration about the general frameworks of methadone maintenance therapy is stated. The feeling of being overwhelmed by the many difficulties of the work is stated clearly as well. The results show high dedication to the work as well as expertise in most of the researched practices. Problems are obvious mainly during the critical initial starting phase of the treatment as well as with controls of alcohol consumption. It is also obvious that not all of the effective regulations can be implemented in practices in rather rural areas.