Langzeitverlauf nach Rektumwandverschiebelappen bei Patienten mit Morbus Crohn

Abstract

Ziel dieser Studie war es, den Langzeitverlauf von Morbus-Crohn-Patienten zu untersuchen, bei denen transsphinktäre Analfisteln mittels eines Rektumwandverschiebe-lappens verschlossen worden waren. Der für die Fragestellung der Studie relevante Beobachtungszeitraum erstreckte sich für den jeweiligen Patienten vom Zeitpunkt seiner ersten Flap-OP bis zum Auftreten eines Fistelrezidivs bzw. bis zum letzten wahrgenommenen Untersuchungstermin, an dem der Fistelverschluss noch intakt war (durchschnittlich 3 Jahre und 11 Monate, Range: 1 Monat- 10 Jahre und 11 Monate).

Es wurden insgesamt 53 Patienten berücksichtigt, an denen 62 Flap-OP`s durchgeführt wurden.

Das Auftreten eines Rezidivs im Langzeitverlauf wurde, in Abhängigkeit von den Parametern „Befallsmuster“ des Morbus Crohn, „Fisteltyp“, „Medikamente“ und gegebenenfalls eines „Stomas“, mittels Logrank-Test und Wilcoxon-Test verglichen. Das Signifikanzniveau alpha wurde auf 5% festgesetzt.

Nach den Kaplan-Meier-Überlebenskurven entwickelten 55% aller operierten Fisteln ein Rezidiv. Nach 10 Jahren lag die Wahrscheinlichkeit eines Fistelverschlusses bei 29%. In der Gruppe mit nur einer Flap-OP pro Patient entwickelten 43% ein Rezidiv. Hier lag die Wahrscheinlichkeit eines Fistelverschlusses nach 10 Jahren bei 33%. In der Gruppe mit mindestens zwei Flap-OP`s pro Patient entwickelten 80% der operierten Fisteln ein Rezidiv. Die Wahrscheinlichkeit eines Fistelverschlusses lag nach 9 Jahren bei 19%.

Bei Betrachtung aller 62 Flap-OP`s zeigte sich hinsichtlich des Auftretens eines Rezidivs ein signifikanter Unterschied zwischen Crohn-Befall und Nicht-Befall des Colon (p= 0,0116), sowie im Vergleich zwischen transsphinktären Fisteln und transsphinktär-komplexen/ anovaginalen/ anovaginal-komplexen Fisteln (p= 0,0349). Weiterhin zeigte sich ein signifikanter Unterschied im Vergleich zwischen keiner Medikamenten-Einnahme/ Salicylate und der Einnahme von Immunsuppressiva (p= 0,0161). Das Vorhandensein eines Stomas war ohne signifikanten Einfluss auf den Langzeitverlauf nach Flap-OP. In der Gruppe mit nur einer Flap-OP pro Patient (42 OP`s) trat wiederum ein signifikanter Unterschied zwischen Crohn-Befall und Nicht-Befall des Colon auf (p= 0,0233), sowie zwischen Flap-OP`s mit bzw. ohne Stomaschutz (p= 0,0465). Der Fisteltyp und die Einnahme von Medikamenten hatten keinen signifikanten Einfluss auf den Langzeitverlauf nach Flap-OP. In der Gruppe mit mindestens zwei Flap-OP`s pro Patient (20 OP`s) zeigte sich beim Vergleich des Fisteltyps, des Befallsmusters, der Medikation sowie des Vorhandenseins eines Stomas, kein signifikanter Unterschied hinsichtlich des Langzeitverlaufs nach Flap-OP.

Obwohl häufig Rezidive nach einer Flap-OP auftreten, ist dieser relativ kleine Eingriff bei einem ausgesuchten Patientenklientel, auch mit anovaginalen Fisteln, gerechtfertigt, bringt er doch eine zumindest vorübergehende Verbesserung der Symptomatik mit sich, bei gleichzeitiger Schonung des Kontinenzorgans.

The aim of this study was to investigate the long-term outcome after transanal advancement flap repairs of perianal fistulas in patients with Crohn`s disease. The relevant observation time for this study started for each patient with the first flap operation and ended either with the recurrence of the fistula or with the appointment where the advancement flap of the patient was last seen intact (mean: 3 years and 11 months; range: 1 month to 10 years and 11 months).

A total of 62 rectal advancement flap repairs were performed in 53 patients with perianal Crohn`s disease.

The in the long-term recurrent fistulas were compared by the Logrank test and Wilcoxon test in regards to the parameters “intestinal disease”, “type of fistula”, “medical treatment” and possibly “faecal diversion”. The level of significance alpha was defined at 5%.

The results of the evaluation with life table analysis showed that 55% of all operated fistulas resulted in a recurrent fistula. After 10 years the probability of a successful flap operation was 29%. In the group with only one flap operation per patient, 43% resulted in a recurrent fistula. After 10 years the probability of a successful flap operation was 33%. In the group with at least two flap operations per patient, 80% of the operated fistulas developed into recurrent fistulas. After 9 years the probability of a successful flap operation was 19%.

In consideration of all 62 flap operations there was a significant difference between “Crohn`s disease of the colon” and “non-disease of the colon” (p=0,0116) as well as between “transsphincter fistulas” and “transsphincter-complex/ anovaginal/ anovaginal-complex fistulas” (p=0,0349). Furthermore, there was a significant difference when comparing “no medical treatment/ Salicylate” and the uptake of “immunosuppressive medications” (p=0,0161). An existing faecal diversion had no significant influence on the long-term outcome after flap operation.

In the group with only one flap operation per patient (42 OP`s) there was also a significant difference between “Crohn`s disease of the colon” and “non-disease of the colon” (p=0,0233), as well as between “fistulas with faecal diversion” and “non-faecal diversion” (p=0,0465). The parameter “type of fistula” had no significant influence on the long-term outcome after flap operations, neither did “medical treatment”. In the group with at least two flap operations per patient (20 OP`s) there was no significant difference between the parameters “type of fistula”, “intestinal disease”, “medical treatment” and “faecal diversion” when considering the long-term outcome after flap operation.

Although recurrent fistulas are not quite uncommon and rectal advancement flap repair does not cure perianal fistulas, the short-term improvement of symptoms justifies this simple procedure even in patients with anovaginal fistulas. Furthermore, the sphincter function is protected at the same time.