Anatomische und funktionelle Ergebnisse nach Makulaforamenchirurgie

Abstract

Einleitung: Ein idiopathisches Makulaforamen (MF) ist durch das Fehlen neurosensorischer Netzhaut im Bereich der Fovea charakterisiert und führt zu einer wesentlichen Sehverschlechterung am betroffenen Auge. Es kann zum Verlust der Lesesehschärfe und zur Minderung des binokulären Sehvermögens kommen. Typische subjektive Beschwerden sind Metamorphopsien und kleine Zentralskotome. Das idiopathische MF entwickelt sich bei 33 von 10000 Menschen im Alter über 55 Jahren und ist bei bis zu 17% der Fälle bilateral. Frauen sind öfters (bis zu 67% der Fälle) betroffen als Männer. Das Ziel der vorliegenden Arbeit war, die anatomischen und funktionellen Ergebnisse bei der chirurgischen Behandlung von Patienten mit idiopathischen Makulaforamina zu vergleichen, wobei folgende Modifikationen berücksichtigt wurden: Entfernung der Membrana limitans interna (ILM-peeling) ohne Applikation des autologen Thrombozytenkonzentrat (ATK) und Verwendung des ATK ohne ILM-peeling.

Methoden: Insgesamt wurden 50 Augen von konsekutiven 48 Patienten beobachtet. In der ATK-Gruppe wurden 25 Augen von 25 Patienten als eine prospektive, konsekutive Beobachtung eines historischen Kollektivs aus der Universitäts-Augenklinik Köln und in der ILM-Gruppe – 25 Augen von 23 Patienten als eine prospektive, konsekutive Beobachtung in der Tübinger Augenklinik analysiert. Die zu untersuchende Operationsmethode war eine pars plana Vitrektomie in Gruppe I mit ATK-applikation ohne Entfernung der ILM und in Gruppe II mit Entfernung der ILM ohne Applikation von ATK. In beiden Gruppen wurde eine Endotamponade mit 16% C3F8 Gas verwendet. Folgende Parameter wurden untersucht: bester korrigierter Visus, Augeninnendruck, Biomikroskopie vorderen und hinteren Augensegmenten. In der ILM-Gruppe wurden OCT und SLO Untersuchungen prä- und postoperativ veranlasst. Diese Untersuchungen wurden vor der Operation und drei, sechs und zwölf Monate danach durchgeführt.

Ergebnisse: Es bestand kein signifikanter Unterschied zwischen beiden Gruppen in Hinsicht auf Alter, Dauer der Symptome, Stadienverteilung und präoperativem Visus. In beiden Gruppen zeigte sich eine ähnliche anatomische Erfolgsrate von 88% (jeweils 22/25 Augen). Ein Verschluss konnte nach der 2. Operation in einem Auge in der ATK-Gruppe und in 3 Augen in der ILM-Gruppe erreicht werden, so dass danach die Erfolgsquote in der ATK-Gruppe 92% und in der ILM-Gruppe 100% entsprach. Einen Visusanstieg um 2 oder mehr Zeilen zeigten 88% aller Augen in der ATK-Gruppe und 60% aller Augen in der ILM-Gruppe. Dieser Vergleich stellt einen signifikanten Unterschied zwischen beiden Gruppen dar, wobei kein signifikanter Unterschied bei einem Gewinn um 3 Zeilen zwischen der ATK-Gruppe mit 68% und der ILM-Gruppe mit 44% besteht. Keine Veränderung der Sehschärfe zeigten 8 Augen (32%) in der ATK-Gruppe und 14 Augen (22%) in der ILM-Gruppe, was auch keinen signifikanten Unterschied darstellt. Eine Verschlechterung der Sehschärfe um 2 oder mehr Zeilen wurde in keiner der beiden Gruppen beobachtet. Intraoperativ wurden in 5 Augen (20%) in der ATK-Gruppe und in 4 Augen (16%) in der ILM-Gruppe ein bis zwei Netzhaut (NH) Foramina beobachtet. Eine NH-Ablatio hat sich in 1 Auge (4%) in der ILM-Gruppe entwickelt, die erfolgreich mit einer anderen Operation behandelt wurde. Zu den 6-monatigen Nachuntersuchungen wurde eine Katarakt-Operation bei 5 Augen (20%) in der ATK-Gruppe und bei 6 Augen (24%) in der ILM-Gruppe durchgeführt. Eine weitere postoperative Komplikation, wie Gesichtsfeldausfälle (GF-Ausfall, GF-Defekt) wurde jeweils in 1 Auge (4%) in der ATK-Gruppe und in der ILM-Gruppe beobachtet. Pigmentepithelveränderungen (PEV) in der Fovea beobachteten wir in 12% der Fälle in der ATK-Gruppe und in 16% der Fälle in der ILM-Gruppe. Eine Reduktion der Ödeme der perifoveolären Netzhaut wurde nach einem erfolgreichem Verschluss beobachtet. Die Dicke der Fovea betrug 165,1±71,7mm (Spanne 40–340 mm). Bei einem Hole Form Faktor (HFF) größer als 0,9 wurde ein 100%iger Verschluß des MF beobachtet, wobei beim HFF kleiner als 0,6 die Erfolgsrate 33% betrug. Postoperativ zeigten 80% aller geprüften Augen eine Verlagerung der Fixation zum Zentrum.

Diskussion: Basierend auf der Analyse unserer Ergebnisse und Literaturangaben können wir zeigen, dass sowohl ATK-Applikation als auch ILM-peeling die anatomischen und funktionellen Ergebnisse einer MF-Chirurgie verbessern können. In der vorliegenden Arbeit wurde kein statistisch signifikanter Unterschied in den anatomischen und funktionellen Ergebnissen zwischen beiden Operationsmethoden festgestellt. Auch in der Komplikationsrate wurde kein signifikanter Unterschied zwischen beiden Gruppen beobachtet. Jedoch ist sie auf eine begrenzte Anzahl der Patienten und durch das Fehlen einer Randomisierung beschränkt. Der biomikroskopisch sichtbare und im OCT dokumentierbare, erfolgreiche Verschluss des Makulaforamens korrelierte mit einer Verbesserung der funktionalen Ergebnisse (Visus und Fixation). Der Hole-Form-Faktor kann bei der Vorhersage von anatomischen Ergebnissen nach der Makulaforamen-Chirurgie helfen.

Introduction: An idiopathic macular hole (MH) is characterised by the absence of the neurosensory retina in the fovea and leads to a substantial reduce of a visual acuity. It can lead to a loss of reading visual acuity and to a reduction of binocular vision. Typical subjective complaints are also metamorphopsy and small central scotoma. The idiopathic MH develops by 33 of 10000 humans at the age over 55 years and is bilateral in up to 17% of all cases. Women are often (up to 67%) concerned as men. The goal of present work was to compare the anatomical and functional outcomes after surgical treatment of patients with idiopathic macular hole, who underwent macular hole surgery with application of autologous platelet concentrate (APC) without peeling of membrane limitans interna (ILM-peeling) or indocyanin green (ICG) assisted ILM-peeling without APC-application.

Methods: We evaluated altogether 50 eyes of 48 consecutive patients with idiopathic macular hole. In the APC-group were observed 25 eyes of 25 patients as a prospective, consecutive observation of a historical collective from the university ophthalmic clinic Cologne and in the ILM-group - 25 eyes of 23 patients as a prospective, consecutive observation in the university ophthalmic clinic of Tuebingen. The surgical technique involved standard pars plana vitrectomy with removal of posterior hyaloid. In the APC-group one drop of prepared autologous thrombocyte concentrate was applied over the macular hole after the air-fluid-exchange. In the ILM-group after application of ICG due the coloured ILM was peeled. The endotamponade followed by gas perfluorocarbone C3F8 16%. The following parameters were examined: best corrected visual acuity (VA), intraocular pressure, slit lamp biomicroscopy of the anterior and the posterior eye segments. In the ILM-group were arranged OCT and SLO investigations. All these examinations were accomplished before the operation and three, six and twelve months after.

Results: There were no significant difference between both groups in regard to age, duration of the symptoms, stage distribution and preoperative visual acuity. Both groups showed a similar anatomical success rate of 88% (22 of 25 eyes). The secondary closure could be reached after re-operation in one eye of the APC-group and in 3 eyes of the ILM-group, so that thereafter the success ratio corresponded in the APC-group to 92% and in the ILM-group to 100%. The improvement of visual acuity for 2 or more lines was in 88% in the APC-group and in 60% in the ILM-group. This comparison represents a significant difference between both groups, whereby there was no significant difference by improvement for 3 lines or more between the APC-group with 68% and the ILM-group with 44%. Any change of VA were seen in 8 eyes (32%) in the APC-group and in 14 eyes (22%) in the ILM-group. A decrease of visual acuity for 2 or more lines was observed in none of both groups. Intraoperative retinal tears were observed in 5 eyes (20%) in the APC-group and in 4 eyes (16%) in the ILM-group. Postoperatively developed 1 eye (4%) in the ILM-group a retinal detachment, which was successfully treated with re-operation. At the six month follow-up 5 eyes (20%) in the APC-group and with 6 eyes (24%) in the ILM-group had an operation of cataract extraction. A further postoperative complication, as visual field defect, was detected in 1 eye (4%) in each group. Pigment epithelium changes (PEV) in the fovea was observed in 3 eyes (12%) in the APC-group and in 4 eyes (16%) in the ILM-group. Reduction of perifoveal retinal edema was observed after successful closure of macular hole. The thickness of fovea was in average 165.1±71.7µm (range 40 – 340µm). A success ratio of 100% was observed by hole form factor (HFF) higher than 0.9, and by HFF less then 0.6 the success rate was 33%. Postoperatively 80% of all examined eyes showed a shift of fixation toward to the foveal centre.

Discussion: Based on the analysis of our results and literature data we can confirm that both the APC-application and the ILM-peeling can improve the anatomical and functional success of MH-surgery. In this study were found no significant differences in anatomical and functional results between both of operative methods. Also in the complication rate was observed no significant difference between both groups. However this work is restricted by limited number of patients, and by absence of a randomisation, therefore we cannot give the sure answer to open question as a ICG-toxicity. A prospective randomised and controlled study is necessary to give answer to this question. The biomicroscopically visible successful closure of the macular hole which can be documented by OCT correlated with an improvement of the functional results (visual acuity and fixation). The hole form factor can help by predict of anatomical results of the surgery for macular holes.