Chirurgische Behandlung und Ergebnisse der benignen Rezidivstruma aus den Jahren 1981-2000 im Krankenhaus St. Trudpert

Abstract

In der vorliegenden Arbeit wurden 132 Patienten aus den Jahren 1981 bis 2000 retrospektiv ausgewertet. Der Anteil an Reintervention an der Schilddrüse wegen benigner Strumavergrößerung in der Klinik betrug 3,11%. Die häufigste Indikation für eine erneute Resektion war die klinische Beschwerdesymptomatik mit lokaler Problematik (56,8%), gefolgt von weiterem Strumawachstum unter konservativer Therapie oder nach Radiojodtherapie (28%) und dringendem Verdacht auf eine Schilddrüsenneoplasie (7,6%). Die permanente "nerves at risk" - Rekurrenspareserate, die präoperativ bestehende Paresen eingeschlossen, betrug 20,3%, davon war bei 3% die Parese beidseitig; bei Patienten mit vorbestehender einseitiger Rekurrensparese betrug nach Operation der nicht gelähmten Seite die Häufigkeit der doppelseitigen permanenten Rekurrensparese 37,5%. In unserer Klinik gewann von 1991 bis 2000 zunehmend die möglichst weitgehende Massenreduktion der jeweils betroffenen Seite unter Berücksichtigung der dorsalen Strukturen die Oberhand (zuletzt über 32%), die permanente neu aufgetretene "nerves at risk" - Rekurrenspareserate sank von 17,3% in den Jahren 1981-1990 auf 12,1% in den Jahren 1991-2000. Die frühpostoperative Hypokalzämierate betrug 10,8%. Sonstige frühpostoperative Komplikationen, wie respiratorische Insuffizienz, postoperative Nachblutung oder sekundäre Wundheilung, traten in ca. 9% der Fälle auf. Die erhöhte Morbidität des Rezidiveingriffes kann nach entsprechender präoperativer Aufklärung des Patienten aus chirurgischer Sicht auch dadurch gesenkt werden, daß durch morphologie- und funktionsgerechte Resektionsstrategie bis hin zu "near total"-Resektion bei Immunthyreopathie von Typ Morbus Basedow die Entwicklung eines Rezidivs vermieden wird. Die ausgedehnte Resektion erhöht die Morbidität der Operation nicht. Nach erfolgter Operation der benignen Rezidivstruma sollte die Überwachung der postoperativen Hormonsubstitution in enger Zusammenarbeit der niedergelassenen und in der Klinik tätigen Ärzte sichergestellt werden. Prospektive Studien mit longitudinaler Beobachtung nach Erweiterung des Resektionsausmaßes wären zur Klärung der Frage der Rezidivratesenkung erforderlich. Der Einfluß der erweiternden Strumaresektion auf die postoperative Morbidität könnte auch beantwortet werden. Auch die Frage, ob das intraoperative Neuromonitoring des Nervus re-currens im Vergleich zur Operationsstrategie mit Darstellung oder Nicht-Darstellung des Nervs Vorteile hat, wäre durch solche Studien zu beantworten.

The present study is a retrospective evaluation of 132 patients who underwent surgery for recurrent benign goiter between 1981 and 2000, representing 3,11% of all goiter operations during that period. Most frequent ndications for re-intervention were signs of local compression (56.8%), persistent goiter growth under conservative therapy or after radiation (28.0%), and suspected malignancy (7.6%). The frequency of permanent recurrent nerve palsy based on "nerves at risk" was 20.3% (bilateral: 3.0%) including those present before the re-intervention; 37.5% of the patients with pre-operative unilateral palsy suffered from a lesion of the previously intact side during re-intervention. After 1991, a change in surgical strategy towards a mass reduction to an as large as possible extent under protection of the dorsal structures (32% of operations at the end of the study) resulted in a decrease of recurrent nerve palsies (1981-1990: 17.3%, 1991-2000: 12.1%). Early post-operative hypocalcemia occurred in 10.8% of the cases, other complica-tions (e. g., respiratory failure, bleeding, infections) in 9%. Form a surgeon's point of view, a resection strategy based on extensive mass reduction (as far as a "near total resection") under consideration of morphological and functional aspects is a suitable way to reduce post-operative morbidity because a recurrence of Graves' disease can thus be avoided. This strategy does not increase operation-related morbidity. After surgery of benign recurrent goiter the hormone substitution therapy should be carried out in close cooperation between hospital and outpatient practice. The final decision about a possible reduction of recurrence frequency after more extended resection would be subject of prospective longitudinal studies which could also clarify possible consequences for post-operative morbidity and the most effective method of nerve protection (preparation, non-preparation or intra-operative neuro-monitoring).