Abtragung schwieriger Polypen : retrospektive klinische Studie - unter Nutzung neuerer endoskopischer Methoden

Abstract

Die endoskopische Schlingenabtragung ist seit Jahren ein akzeptiertes Verfah-ren in der Therapie von kolorektalen benignen Polypen. Allerdings kann die Qualität dieser Methode bezüglich der vollständigen Abtragung, der Komplikati-onsrate sowie der Rezidivrate bei der Entfernung von schwierigen Polypen vari-ieren. Die Evaluation der Qualität der endoskopischen Polypektomie in der Chirurgischen Endoskopie Tübingen, während eines definierten Zeitraums und unter Berücksichtigung dieser Qualitätsparameter, ist das Hauptziel der vorlie-genden Studie.

Die Daten zur endoskopischen Schlingenabtragung von 251 Polypen (bei 115 Patienten) aus dem Jahr 1999 wurden retrospektiv ermittelt und ausgewertet.

91 % der Polypektomien wurden vollständig durchgeführt. Eine vollständige Ab-tragung kann allerdings bei größeren (ab > 2 cm), breitbasigen Polypen und insbesondere bei Polypen mit „spezifischen Polypeneigenschaften“ (erschwerte Zugänglichkeit) schwierig sein. Außerdem muss bei der „piece-meal“ Abtragung deutlich häufiger (21-25 %) mit einer unvollständigen Entfernung gerechnet werden als bei der „en bloc“ Abtragungstechnik (0,7-0,8 %). Bei 12 % der Abtragungen trat eine leichte bzw. milde periinterventionelle und bei 1,2 % eine postinterventionelle Blutung auf. Eine definitive Hämostase wurde in allen Fällen mittels endoskopischer Maßnahmen erreicht. Eine Blut-transfusion oder eine chirurgische Operation war in keinem Fall erforderlich. Schon ab einer Polypengröße > 1 cm bzw. bei gestielten Polypen erhöht sich allerdings das Blutungsrisiko. Die höheren Komplikationsraten des „Endo-Cut“- Abtragungsmodus bzw. des Kombinationsmodus „Endo-Cut / manuell“ (die ei-gentlich zur Komplikationssenkung entwickelt wurden) erklärt sich durch ihre bevorzugte Anwendung bei schwierigen Polypektomien. Lediglich eine einzige Perforation (n = 1 / 251 = 0,4 %) wurde beobachtet; kein Patient verstarb infolge des Eingriffs. Bei einer Nachsorgerate von 64 % und einer Beobachtungszeit von 3 Jahren betrug die Rezidivrate der nachuntersuchten Patienten 6,6 %. Alle Rezidive wurden endoskopisch therapiert. Allerdings traten in der vorliegenden Studie Rezidive häufiger bei breitbasigen Polypen sowie bei der „piece-meal“ Abtra-gungstechnik auf. Dabei spielt die Polypengröße möglicherweise keine wesent-liche Rolle (alle Primärpolypen der gesicherten Rezidive waren in dieser Studie < 1 cm).

In Anbetracht der Tatsache, dass die Chirurgische Endoskopie Tübingen in der Regel ein von auswärts selektiertes Patientengut zugewiesen bekommt, spre-chen diese Ergebnisse offenbar für eine hohe Effizienz der Polypektomien so-wie für eine hohe Sicherheit und sorgfältige Durchführung. Dies wird zusätz-lich durch die subjektiven Angaben der Patienten zu dieser Therapiemethode bestätigt (80 % bewerteten diese als „wenig belästigend“ bzw. hatten „keine Beschwerden“; 86 % bevorzugen sie bei der künftigen Wahl der Therapieform). Die vorliegenden Ergebnisse verdeutlichen und betonen den hohen Stellenwert eines definierten Qualitätsmanagements für die endoskopische Polypektomie. Auch große und „schwierige“ Polypen sind in der Regel effektiv und sicher en-doskopisch abzutragen, wenn die entsprechende Erfahrung, die technischen Voraussetzungen und ein kritisches Qualitätsmanagement genutzt werden.

Endoscopic polypectomy using a snare method has been for many years accepted in treatment of colorectal benign polyps. However the quality of this method can vary concerning complete resection, complication and recurrence rates, if removal of difficult polyps was asked.

The evaluation of quality of endoscopic polypectomy in Department of Surgical Endoscopy of University Clinic Tübingen (Germany) during one specific period of time and considering above-mentioned Quality-Parameters was the main goal of this study.

The information’s about endoscopic snare resection of 251 polyps (from 115 patients) during a year 1999 were retrospective collected and evaluated. 91 % of polypectomys were complete done. However a complete resection of large polyps (> 2 cm), sessile polyps and particularly polyps with “specific quality” (difficult access) can be very difficult. Moreover it is to expect that piecemeal technique would be more often incomplete (21-25 %) rather than en bloc technique (0,7 % - 0,8 %). Light or mild bleeding occurred in 12 % of cases during polypectomy, while postpolypectomy bleeding occurred in just 1,2 %. Complete hemostasis was in all cases endoscopic achieved. None of bleeds required a blood transfusion or surgical intervention. If the polyp is larger than 1 cm or being pedunculated, the risk of hemorrhage however raises. The higher complications rates of “Endo-cut”- mode and combination mode ”Endo-cut / manual” can be explained with their often use for difficult polypectomys. Only one perforation (n = 1 / 251 >> 0,4 %) occurred; none of the patients died as a result of intervention. Within 64 % of surveillance rate during 3 years of follow-up 6,6 % of those patients developed recurrences. All recurrences were endoscopic treated. In this study however recurrences occurred more often after resection of sessile polyps and those who were removed in piecemeal technique. It is possible that hereby the polyp size does not play any important roll (in this study all primer polyps of later developed recurrences were < 1 cm).

Considering the fact that Department of Surgical Endoscopy of University Clinic Tübingen (Germany) becomes pre selected patients from outside the evaluated results conclude a high efficiency of polypectomys as well as high safety and careful treatment. Further this conclusion has been confirmed through subjective statements of patients about this therapy method (80 % valued this method as “less offensive” or they did not have any pain; 86 % favour this method in future). These results emphasize the high importance of defined Quality-Management for endoscopic polypectomy. Even large and difficult polyps can be effective and safe endoscopic removed, if corresponding experience, technical supposition and Quality-Management are being used.