Rationales Hypericum - Johanniskraut (Hypericum perforatum) im Fokus der Wissenschaft : eine kritische kriterienorientierte Beurteilung seiner Rolle in der Medizin vor dem Hintergrund des aktuellen Forschungsstandes

Abstract

Hypericumpräparate sind die zur Zeit in Deutschland am häufigsten verordneten stimmungsaufhellenden Substanzen. Ob und für welche dieser Präparate hinreichende Evidenzen zum rationalen Einsatz als Antidepressivum vorliegen, ist umstritten. In der vorliegenden Arbeit werden Studien zur antidepressiven Wirksamkeit von Hypericumextraktpräparaten nach den Kriterien der ‚Evidence-based Medicine‘ analysiert. Erkenntnisse zu Wirkmechanismen, wertbestimmenden Inhaltsstoffen, deren Kinetik, Neben- und Wechselwirkungen, Toxikologie, Tiermodellen und neurophysiologischen Effekten werden dargestellt und diskutiert. Damit kann eine rationale Beurteilung des Nutzen-Risiko-Profils und des Stellenwertes in der antidepressiven Therapie erfolgen. Demnach zeigen Hypericumpräparate bei leichten bis mittelschweren depressiven Syndromen eine Placebo überlegene und niedrig dosierten trizyklischen Antidepressiva äquipotente antidepressive Wirksamkeit bei Dosierungen von 0,9-1,8 g Extrakt pro Tag. Wirkungsäquivalenz zu therapeutisch dosierten selektiven 5-HT-Rückaufnahmehemmern und trizyklischen Antidepressiva ist wahrscheinlich, jedoch noch nicht mit letzter Evidenz belegt. Antidepressive Potenz und Verträglichkeit höherer Dosierungen und bei Langzeitanwendung können aufgrund fehlender Daten noch nicht beurteilt werden. Aussagen zur antidepressiven Wirksamkeit sind nur für geprüfte Präparate zulässig. Hypericumextrakte zeigen antidepressive Wirksamkeit in zahlreichen Tiermodellen der Depression. Kinetische Parameter einzelner Inhaltsstoffe, insbesondere Abbaumechanismen sind noch nicht ausreichend untersucht. Hyperforin stellt wahrscheinlich den für die meisten Wirkungen maßgeblichen, wenn auch nicht allein wirksamen Inhaltsstoff dar. Obwohl die antidepressiven Wirkmechanismen im einzelnen noch weitgehend ungeklärt sind, gilt die Rück-aufnahmehemmung unterschiedlicher Neurotransmitter (5-HT, NA, DA, L-Glutamat, GABA) als eines der wesentlichen Wirkprinzipien. Hypericumpräparate weisen nur ein geringes akut-toxisches Potential auf. Im Vergleich mit anderen Antidepressiva sind Nebenwirkungen selten und meist gering ausgeprägt, trotzdem sind schwerwiegendere unerwünschte Wirkungen möglich. Diese und potentiell gravierende Wechselwirkungen sind zu beachten. Als Indikationsbereich von Hypericumpräparaten geben die Deutsche Gesellschaft für Psychiatrie, Psychotherapie und Nervenheilkunde und die World Federation of Societies of Biological Psychiatry die medikamentöse Behandlung leichter bis mittelschwerer depressiver Zustände bei Patienten, die herkömmliche Antidepressiva ablehnen, an. Ausgenommen sind schwer depressive oder suizidale Patienten, solche mit Wahnsymptomen, Schwangere und stillende Mütter sowie wegen möglicher Wechselwirkungen Personen, die eine Therapie mit Cyclosporin, SSRI, TZA, Kontrazeptiva, Triptanen, antiretroviralen Substanzen, Theophyllin, Digoxin oder Antikoagulantien erhalten.

Extracts of Hypericum perforatum, known as St. John’s Wort in English-speaking cultures, are the most frequently prescribed antidepressant drugs in Germany. However, the evidence for its effects and rational use as antidepressant is still under debate. In this work, available studies on St. John’s Wort are evaluated whith respect to the strength of evidence for its antidepressant efficacy. Moreover, data on molecular mode of action, relevant pharmacological properties, pharmacokinetics, toxicology, animal models, side effects, interactions and neurophysiological effects are demonstrated and discussed. This comprehensive analysis of the present data allows a rational evaluation of its role in modern antidepressive therapy. Several clinical studies have demostrated that the antidepressant effect of extracts from Hypericum (900-1800 mg per day) is superior to placebo and comparable to low-dose treatment with tricyclic antidepressants in mild and moderate depressive syndromes. A comparable efficacy to therapeutic doses of tricyclic antidepressants or selective serotonin reuptace inhibitors is very likely but not yet shown on the highest level of evidence. The antidepressant efficacy and tolerability of higher dosages and long-term treatment can not be evaluated because of lack of data. In various animal models of depression Hypericum shows significant antidepressant efficacy. Pharmacokinetic parameters of specific compounds are still under investigation. Most likely Hyperforin represents the major but not the sole factor. Although the antidepressant mode of action is still unclear, the reuptake inhibition of various neurotransmitters (5-HT, NE, DA, glutamate, GABA) appears to be one of the important mechanisms. The acute toxic potential of Hypericum is small. Although severe unwanted side effects and interactions are possible, in comparison with other antidepressants, side effects are rare and mild. Because auf probable adverse interactions patients treated with cyclosporine, selective serotonin reuptake inhibitors, tricyclics, triptans, oral contraceptives, HIV protease inhibitors (indinavir, ritonavir), HIV non nucleoside reverse transcriptase inhibitores or coumarine-like anticoaculants. Following the Deutsche Gesellschaft für Psychiatrie, Psychotherapie und Nervenheilkunde and the World Federation of Societies of Biological Psychiatry, Hypericum is indicated for patients who are reluctant to take traditional antidepressants except in severe depression, psychotic or suicidal patients, pregnancy and lactation.