Postoperative endoskopische Beurteilung rektaler Anastomosen – eine prospektive Querschnittsstudie

Abstract

Die Insuffizienz rektaler Anastomosen in der kolorektalen Chirurgie stellt eine häufige und folgenschwere Komplikation mit einer deutlich erhöhten Morbidität und Mortalität dar. Verschiedene etablierte diagnostische Verfahren dieser erwiesen sich in der Vergangenheit nur eingeschränkt sensibel. Eine verspätet diagnostizierte Anastomoseninsuffizienz ist mit einem verschlechterten Outcome verbunden. Ziel dieser prospektiven Machbarkeitsstudie war die Evaluation der frühen Diagnostik zwischen dem 5. und 8. postoperativen Tag mittels flexibler Rektoskopie zur Bestimmung des Einflusses auf die Veränderung des Therapieregimes. Im Zeitraum von 03/2018 bis 03/2019 wurden 90 asymptomatische Studienpatienten, die in diesem Zeitraum eine Anastomose in „double stapling“-Technik in der Klinik für Allgemeine, Viszeral- und Transplantationschirurgie des Universitätsklinikums Tübingen erhielten, rekrutiert und nach Prüfung der Ein- und Ausschlusskriterien in die Studie eingeschlossen. Die Fallzahlbestimmung erfolgte basierend auf dem zweistufigen Simon-Design. Die endoskopische Bewertung der untersuchten Darmanastomose wurde entsprechend einer neu entwickelten endoskopischen Klassifikation in die Kategorien „unauffällig“, „auffällig“ und „insuffizient“ durchgeführt. Als sekundärer Endpunkt wurden Risikofaktoren zur Entwicklung einer Anastomoseninsuffizienz im Studienkollektiv bestimmt. Von den 90 untersuchten Anastomosen zeigten sich 59 (65,5 %) unauffällig. 20 (22,2 %) Anastomosen zeigten sich auffällig, wobei bei 15 Anastomosen vermehrte Fibrinauflagerungen, bei vier Anastomosen ein intramurales Hämatom und/ oder nicht abstreifbare Blutkoagel und bei einer Anastomose ein ischämisches Areal detektiert wurde. 17 der 20 Studienpatienten konnten im Zuge eines verlängerten stationären Aufenthaltes konservativ therapiert werden. Bei drei dieser Patienten erfolgte eine erneute endoskopische Evaluation, die bei einem Patienten zu einer endoskopischen Vakuumtherapie führte. Alle auffälligen Anastomosen wiesen im Verlauf keine Insuffizienz auf. Bei 11 (12,2 %) Patienten zeigte sich eine insuffiziente Anastomose, wobei sieben Patienten einen Anastomosendefekt < 1 cm und vier Patienten einen Anastomosendefekt > 1 cm zeigten. Zwei dieser Patienten konnten unter engmaschigen klinischen und laborchemischen Monitoring bei Nachweis einer kleinen Insuffizienz konservativ therapiert werden. Vier Patienten erhielten eine endoskopische Vakuumtherapie und fünf Patienten mussten operativ revidiert werden. Insgesamt wurde das geplante postoperative Therapieregime bei 31 von 90 Patienten (34,4 %) geändert, was sich statistisch signifikant zeigte (p < 0,0001). Es kam zu keinem Todesfall in der Studiengruppe während des Untersuchungszeitraums. Aktiver Nikotinabusus (p = 0,004), Adipositas (p = 0,008) und die Einnahme von immunsuppressiven Medikamenten/ Steroiden (p = 0,042) konnten als signifikante Risikofaktoren für das Auftreten einer Anastomoseninsuffizienz herausgearbeitet werden. Die frühe postoperative endoskopische Kontrolle rektaler Anastomosen mittels flexibler Rektoskopie am 5. bis 8. postoperativen Tag ist ein sicheres diagnostisches Verfahren. Es erlaubt durch die frühe Bestimmung auffälliger und insuffizienter Anastomosen eine frühe Anpassung des Therapieregimes und dadurch eine Vermeidung einer gravierenden Morbidität und Mortalität. Diese Studie ermöglicht die weitere Bestimmung des Einflusses der frühen endoskopischen Kontrolle rektaler Anastomosen mittels flexibler Endoskopie durch randomisierte Studien.