Der Stellenwert der notfallmäßigen Pars-plana-Vitrektomie (PPV) im Rahmen der postoperativen Endophthalmitis

Abstract

Die postoperative Endophthalmitis ist nach wie vor eine der am meisten gefürchteten Notfallsituationen in der Augenheilkunde, obwohl ein schnelles therapeutisches Eingreifen die Sehfunktion rehabilitieren kann. Die globale Zunahme von iatrogenen Infektionen nach ophthalmochirurgischen Maßnahmen, allen voran nach intravitrealen Injektionen, macht die postoperative Endophthalmitis auch weiterhin zu einem wichtigen Thema. In der Vergangenheit wurde oft auf Infektionen nach Kataraktoperationen verwiesen. Durch die Fortschritte in der Kataraktchirurgie einerseits und andererseits durch demografische und therapeutische Entwicklungen mit einer immer höheren Anzahl an verabreichten intravitrealen Injektionen wird die Endophthalmitis nach Kataraktoperation relativ seltener. In unserer Wissenschaftsgemeinde gibt es nach wie vor eine anhaltende Diskussion darüber, von welcher Therapie PatientInnen mit einer postoperativen Endophthalmitis am meisten profitieren. Vereinfacht gesagt stellt sich die Frage, ob eine Glaskörperprobe mit alleiniger intravitrealer Antibiotikaeingabe oder eine zusätzliche Vitrektomie durchgeführt werden soll. Die Begründung des bisherigen internationalen „Goldstandards“ findet sich allerdings oft in einer veralteten Studie von 1995 (EVS-Studie), weil sie die einzige Studie mit maximalem Evidenzniveau zu diesem Thema ist. Die Grundaussage dieser Studie lautet, dass lediglich PatientInnen mit einem Visus von Lichtschein oder schlechter von einer sofortigen Vitrektomie profitieren. Die technischen Entwicklungen in der Glaskörperchirurgie der letzten Jahrzehnte machen heutzutage eine minimalinvasive Vitrektomie mit besseren intraoperativen Visualisierungs- und Behandlungsoptionen möglich. Der Glaskörper dient außerdem als Kulturmedium für bakterielle Proliferation, weshalb die Glaskörperentfernung mit Reduktion der Bakterien- und Toxinlast pathophysiologisch als durchaus sinnvoll erscheint. Immer mehr AutorInnen befürworten ebenfalls ein unverzügliches operatives Einschreiten im Rahmen der postoperativen Endophthalmitis, unabhängig von den Ergebnissen der EVS-Studie von 1995. Dieser Trend lässt sich durch die aufgeführten Ergebnisse dieser Promotionsarbeit ausdrücklich befürworten. Es konnte gezeigt werden, dass PatientInnen mit postoperativer Endophthalmitis unabhängig vom Endophthalmitis-auslösenden Eingriff von einer Vitrektomie mit intravitrealer Antibiotikaeingabe profitieren. PatientInnen, die innerhalb kürzester Zeit (unter sieben Stunden nach Diagnosestellung) behandelt werden konnten, zeigten ein deutlich besseres Ergebnis in Bezug auf die Visusentwicklung und das Auftreten von postoperativen Komplikationen. Kritisch zu betrachten sind das retrospektive Studiendesign, Heterogenität der untersuchten Gruppen in Hinblick auf die Pathophysiologie der Endophthalmitis abhängig vom auslösenden Ereignis, sowie Unterschiede in den Gruppenstärken der untersuchten Kohorten mit teils unvollständigen Daten. Nichtsdestotrotz wird mit dieser Arbeit aufgrund der Verschiebung der Behandlungsmöglichkeiten von 1995 zu den heutigen Optionen und der veränderten Ätiologie nachdrücklich empfohlen, die Indikationen für eine frühe (oder „notfallmäßige“) Vitrektomie bei postoperativer Endophthalmitis, insbesondere nach intravitrealer Injektion, in einer neuen Studie mit höherem Evidenzniveau (multizentrisch, prospektiv und randomisiert-kontrolliert) neu zu bewerten.

Postoperative endophthalmitis remains one of the most feared emergency situations in ophthalmic care, although rapid therapeutic intervention can rehabilitate visual function. The global increase in infections following ophthalmic surgical procedures, most notably due to an increase in Endophthalmitis after intravitreal injections, continues to make postoperative endophthalmitis an important concern. In the past, infections following cataract surgery were often referred to. However, due to advances in cataract surgery on the one hand and demographic and therapeutic developments with an ever increasing number of administered intravitreal injections on the other hand, endophthalmitis after cataract surgery is becoming relatively less frequent. There is still an ongoing debate in our scientific community about which therapy will benefit patients with postoperative endophthalmitis the most. Simply put, the question is whether to perform a vitreous tap with intravitreal antibiotic administration alone or to perform an additional vitrectomy. However, the rationale of the previous international "gold standard" is often found in an outdated study from 1995 (EVS study) because it is the only study with maximum evidence level on this topic. The basic message of this study is that only patients with visual acuity of light perception or worse benefit from immediate vitrectomy. The technical developments in vitreoretinal surgery in the last decades make nowadays a minimally invasive vitrectomy with better intraoperative visualization and treatment options possible. The vitreous also serves as a culture medium for bacterial proliferation, which is why vitrectomy with reduction of bacterial and toxin load seems to be pathophysiologically quite reasonable. An increasing number of authors also advocate immediate surgical intervention in the setting of postoperative endophthalmitis, independent of the results of the EVS study of 1995. This trend can be supported by the presented results of this doctoral thesis. It could be shown that patients with postoperative endophthalmitis benefit from vitrectomy with intravitreal administration of antibiotics independent of the procedure that caused the endophthalmitis. Patients who could be treated within the shortest possible time (less than seven hours after diagnosis) showed a considerably better outcome in terms of visual acuity and incidence of postoperative complications. However, the retrospective study design, the heterogeneity of the studied groups with respect to the pathophysiology of endophthalmitis depending on the triggering event, and the different group sizes of the studied cohorts with partly incomplete data have to be regarded critically. Nevertheless, due to the shift in treatment options from 1995 to today's options and the changing etiology, this work strongly recommends that the indications for early (or "emergency") vitrectomy, particularly for endophthalmitis after intravitreal injection, should be reevaluated in a new trial with an increased level of evidence (multicenter, prospective, and randomized-controlled).