Untersuchung des Effekts von Tranexamsäure auf lebensbedrohliche Blutungen und Gerinnungsaktivierung während einer ECMO-Therapie bei Kindern

Abstract

Die Anwendung der extrakorporalen Membranoxygenierung (ECMO) für schweres kardiales, pulmonales oder kardio-pulmonales Versagen hat in der Pädiatrie in den letzten Jahren zugenommen. Durch den Kontakt von Patientenblut mit der Fremdoberfläche des ECMO-Systems kommt es zu einer Gerinnungsaktivierung, weshalb während einer ECMO-Therapie eine adäquate Antikoagulation erforderlich ist. Die Hauptrisiken einer ECMO-Therapie stellen Thrombosen und Blutungen dar. Es ist mittlerweile bekannt, dass Patienten während einer ECMO-Therapie durch den scherkräftebedingten Verlust der high molecular weight Multimere (HMWM) des von-Willebrand-Faktors (vWF) schnell ein erworbenes von-Willebrand-Syndrom (vWS) entwickeln können. Durch das erworbene vWS zusätzlich zur notwendigen Antikoagulation kann es zu einer verstärkten Blutungsneigung während einer ECMO-Therapie kommen. Die Behandlungsoptionen bei vWS sind vWF-haltige FVIII Konzentrate, Desmopressin, Tranexamsäure (TXA) und der rekombinante Faktor VIIa. Die Therapie mit TXA ist in der Kardiochirurgie schon fest verankert. Auch die Akuttherapie mit TXA bei Blutungen während einer ECMO-Therapie ist weit verbreitet. Eine prophylaktische Therapie mit einer Dauertropfinfusion (DTI) TXA während einer ECMO-Therapie ist bisher kein Standard. In einer retrospektiven Studie an der Universitätsklinik für Kinder- und Jugendmedizin Tübingen analysierten wir den Effekt einer TXA-DTI auf die Gerinnungsaktivierung und Blutungskomplikationen an der pädiatrischen ECMO. Um vergleichbare und standardisierte Untersuchungsbedingungen zu ermöglichen, wurden in die Studie nur Patienten aufgenommen, die einen ersten ECMO-Therapiezyklus von mehr als 72 Stunden aufwiesen. Es wurden im Zeitraum von Januar 2014 bis Mai 2018 28 Patienten an der venoarteriellen (VA) ECMO therapiert, die diese Voraussetzung erfüllten. Die Patienten wurden aufgeteilt in eine Gruppe von 16 Patienten, die während dieses ECMO-Therapiezyklus eine TXA-DTI erhielten und in eine Gruppe von 12 Patienten, in der keine kontinuierliche prophylaktische Therapie mit TXA erfolgte. Beide Gruppen wurden hinsichtlich ihrer demografischen Daten, der Gerinnungsaktivierung, der Blutungs- und Thrombosekomplikationen, der „Lebenszeit“ des ECMO-Systems, dem Blutproduktverbrauch und der Drainageverluste verglichen. Die Auswertung zeigte in der TXA-Gruppe im Vergleich zur Gruppe ohne TXA keine signifikant häufigeren Thrombosekomplikationen. Bezogen auf Blutungen an der ECMO fanden sich in dieser retrospektiven Untersuchung signifikant weniger Blutungskomplikationen in der prophylaktisch mit TXA behandelten Patientengruppe. Darüber hinaus zeigte sich eine geringere, wenn auch nicht signifikante, Aktivierung des Gerinnungssystems. Im Vergleich beider Gruppen zeigte die prophylaktisch mit TXA behandelte Gruppe eine signifikant längere Lebensdauer des ersten ECMO-Systems. Bezogen auf den Verbrauch an Blutprodukten zeigte sich für keines der untersuchten Produkte zwischen beiden Gruppen ein signifikanter Unterschied. Insgesamt sprechen die Ergebnisse der vorliegenden Studie für einen deutlichen positiven Effekt einer prophylaktischen TXA-Gabe in diesem Hochrisikokollektiv. Die signifikant längere Laufzeit der ECMO-Systeme lässt sich durch die Reduktion von Blutungskomplikationen und die geringere Gerinnungsaktivierung erklären. Eine längere Laufzeit der ECMO-Systeme verbunden mit einer Reduktion entsprechender Systemwechsel würde für diese Patienten einen erheblichen Behandlungsfortschritt darstellen, da ECMO-Systemwechsel auch immer potentiell mit einer hämodynamischen Verschlechterung und schlechteren Organperfusion des Patienten einhergehen können. Limitierungen dieser Arbeit sind bedingt durch die relativ kleine Fallzahl, die heterogenen Grunderkrankungen der Patienten und die retrospektive Auswertung der Daten. Es bedarf zukünftiger randomisierter, prospektiver Studien anhand größerer Patientenkollektive, um die vorliegenden Ergebnisse zu bestätigen und mögliche Unterschiede in Subgruppen der Patientenkollektive, die eine ECMO-Therapie benötigen, herauszuarbeiten.