Inhaltszusammenfassung:
Hintergrund
In der vorliegenden Arbeit wurden zwei in der Kinderanästhesie sehr häufig angewandte Regionalanästhesieverfahren, die Kaudalanästhesie und die lokale Wundinfiltration, anhand einer prospektiven Fragebogenstudie über einen Zeitraum von 24 h postoperativ untersucht. Beide Verfahren wurden primär im Hinblick auf die postoperative Schmerzintensität verglichen. Sekundäre Outcomeparameter der Studie waren die Anästhesieeinleitungszeit, der postoperative Schmerzmittelverbrauch und das postoperative Verhalten der Kinder bis 24 Stunden nach der Operation.
Patienten und Methoden
Die statistische Planung der Studie erfolgte als prospektive Beobachtungsstudie nach Beratung im Institut für Klinische Epidemiologie und angewandte Biometrie der Universität Tübingen. Es wurden nur Patienten in die Studie eingeschlossen, die randomisierbar gewesen wären, das heißt auch für das jeweils andere Verfahren durften keine Kontraindikationen vorgelegen haben. Ein Unterschied von 2 Punkten auf der Schmerzskala wurde als klinisch relevant und primärer Endpunkt der Untersuchung festgelegt.
Für 52 von 86 eingeschlossenen Kindern zwischen null und fünf Jahren, die sich einer elektiven ambulanten Leistenoperationen unterzogen haben, war die Datenerhebung vollständig. Alle Patienten erhielten eine standardisierte Allgemeinanästhesie mit Remifentanil und Propofol. Zusätzlich erhielt eine Gruppe eine Single-shot-Kaudalanästhesie mit Ropivacain. Bei der Vergleichsgruppe erfolgte eine lokale Wundinfiltration kurz vor Wundverschluss. Die Datenerhebung postoperativ erfolgte mittels Fragebogen, der durch die Patienteneltern ausgefüllt wurde. Intraoperative Daten wurden perioperativ auf einem Erhebungsbogen dokumentiert. Zur Schmerzeinschätzung wurden KUS- und Smiley-Skala verwendet.
Ergebnisse
Die ermittelten postoperativen Schmerzscores mittels KUS- und Smiley-Skala ergaben bei beiden Gruppen über den gesamten Beobachtungszeitraum hinweg geringe Werte. Die Schmerzscores der Patienten, die eine Kaudalanästhesie erhielten, waren in den ersten drei Stunden postoperativ geringer als die der wundinfiltrierten Patienten. Ab 3h postoperativ wurden in der Gruppe Kaudalanästhesie etwas höhere Schmerzwerte angegeben als in der der Vergleichsgruppe. Die Analyse der Schmerzwerte der Gruppen wurde mittels ANCOVA-Test (Analyse der Kovarianz) durchgeführt um einen möglichen Störfaktor aufgrund eines Altersunterschieds zu eliminieren. Bei der KUS-Skala ergaben sich signifikante Unterschiede 1h (p = 0,0347), 4h (p = 0,0096) und 5h (p = 0,0211) postoperativ und bei der Smiley-Skala zum Zeitpunkt 4h (p = 0,0109) postoperativ. Kinder mit Kaudalanästhesie hatten mittels der KUS-Skala nach 1h weniger Schmerzen, im Mittel um 1,26 Punkte auf der 11 stufigen Schmerzskala. Nach 4h konnte ein erhöhter Schmerz mit VAS und KUSS und nach 5h mittels KUSS in der Gruppe der Kaudalanästhesie ermittelt werden. Die mittleren Unterschiede lagen nach 4h jeweils bei 1,45 Punkten und nach 5h bei 0,99 Punkten. Eine klinische Effektstärke von zwei Punkten auf der Schmerzskala konnte zu keinem Zeitpunkt des 24stündigen Beobachtungsintervalls gemessen werden. Die Patienten mit präoperativ erfolgter Kaudalanästhesie benötigten eine statistisch signifikant geringere Remifentanil-Erhaltungsdosis als die Vergleichsgruppe (p=0,0011). Vier der wundinfiltrierten Patienten haben im AWR Piritramid als Rescue-Medikament erhalten, in der Vergleichsgruppe wurde postoperativ kein Opioid verabreicht. Die Analyse der Nichtopioid-Analgetika ergab keinen statistisch signifikanten Unterschied zwischen den beiden Gruppen.
Die Anästhesieeinleitungszeit (Dauer Anästhesiebeginn bis Schnitt) war bei der Wundinfiltration signifikant geringer als bei der Vergleichsgruppe (p=0,0026). In der Gruppe Kaudalanästhesie betrug die Zeit durchschnittlich 22,5 Minuten, minimal 16 und maximal 46 Minuten. Bei den wundinfiltrierten Patienten vergingen durchschnittlich 17 Minuten zwischen Anästhesiebeginn und Schnitt. Minimal wurden 10 Minuten, maximal 35 Minuten benötigt.
Weder in der Gruppe der Kaudalanästhesie noch in der Gruppe der wundinfiltrierten Patienten wurden, außer gelegentliche postoperative Übelkeit in beiden Gruppen, keine Nebenwirkungen beobachtet. Die überprüften weiteren Parameter wie erstes Wasserlassen, Krabbel- und Gehversuche sowie das Schlafverhalten zeigten keine signifikanten Unterschiede.
Schlussfolgerung
Für ambulante Leisteneingriffe bei Kleinkindern stellen die Single-shot-Kaudalanästhesie und die Analgesie durch lokale Wundinfiltration eine gleichwertige Analgesiequalität her. Klinisch signifikante Unterschiede von zwei Punkten im Schmerzscore traten zu keinem Beobachtungszeitpunkt auf. Unerwünschte Nebeneffekte wie Übelkeit und Erbrechen, Harnretention und motorische Blockaden traten bei beiden Gruppen nur sehr selten auf. Bei der Auswahl des Verfahrens muss berücksichtigt werden, dass unabhängig vom Ausbildungsstand der Anästhesisten die Wundinfiltration weniger invasiv und in der Durchführung zeitsparender ist.
