Inhaltszusammenfassung:
Die Einführung und breite Akzeptanz der neoadjuvanten Radiochemotherapie (RCT) bei Rektumkarzinomen hat die Rate an Lokalrezidiven im Vergleich zur alleinigen totalen mesorektalen Exzision (TME) deutlich verringert. Es ist jedoch nach wie vor fraglich, ob die Radiochemotherapie auch das krankheitsfreie- (DFS) und das Gesamtüberleben (OS) verbessert. Ein Lokalrezidiv findet sich meist innerhalb der ersten Jahre nach erfolgter Therapie, so dass eine Nachsorge nach der Resektion in den meisten Leitlinien für 5 Jahre empfohlen wird.
In dieser Arbeit wurden anhand einer prospektiv geführten Datenbank
die Follow-Up-Daten aller Patienten mit einem Rektumkarzinom (n=206), die zwischen 2000 bis 2017 am Robert-Bosch-Krankenhaus Stuttgart eine RCT mit anschließender kurativer Resektion erhielten analysiert. Patienten mit R1/2-Resektionen sowie vorgezogener Operation aufgrund einer Stenose oder Perforation wurden ausgeschlossen (n=18). Die Nachbeobachtungszeit betrug 88,5 Monate im median.
Das 5-Jahres-Gesamtüberleben betrug 79,2%, das krankheitsfreie Überleben 72,6% für die gesamte Studienkohorte. Zehn Jahre nach der Operation waren 58,5% aller Patienten am Leben. Das 5-Jahres-OS war für Patienten mit nodal-positiven Tumorstadien (ypN+) mit 63,0% signifikant schlechter im Vergleich zu nodal-negativen mit 84,1%. Nach 10 Jahren betrug das OS 64,0% für nodal-negative Patienten im Vergleich zu 40,9% für nodal-positive Patienten (p=0,001). Das krankheitsfreie Überleben war auch in beiden Gruppen signifikant unterschiedlich, mit einem 5-Jahres-DFS von 79,7% für nodal-negative Patienten und 49,5% für nodal-positive Patienten (p<0,001). OS und DFS zeigten auch Unterschiede in Abhängigkeit von der Lokalisation des Primarius mit einem schlechteren OS und DFS für distale Tumore (<6 cm ab ano) im Vergleich zu Patienten mit einem Tumor im mittleren oder oberen Drittel. Patienten mit einem Tumor im unteren Drittel hatten ein OS von 72,1% und ein DFS von 67,2% im Vergleich zu einem OS von 83,8% und ein DFS von 77,3% bei Patienten mit einem Tumor im mittleren Drittel (OS p=0,09, DFS p=0,011).
Insgesamt zeigte sich bei 38 Patienten ein Rezidivtumor (einschließlich Fernmetastasen, entsprechend 20,2% der Patienten). Rezidive zeigten sich dabei vorranging in Form von Lokalrezidiven (n=15, 8%), gefolgt von Leber- (n=12, 6,4%) und Lungenmetastasen (n=7, 3,7%). Alle Rezidive traten nach einem Median von 19 Monaten (Bereich 2-135, SD 33) auf. Dabei wurden 68,4% aller Rezidive und 53,3% der Lokalrezidive in den ersten zwei Jahren beobachtet. Innerhalb von fünf Jahren traten 89,5% der Rezidive auf (n=34). In der Beobachtungszeit zwischen 5 und 9 Jahren nach der Behandlung wurden keine Rezidivtumore beobachtet. Nach 9 Jahren Follow-Up wurden erneut 4 weitere Rezidive diagnostiziert, allesamt Lokalrezidive. Diese 4 späten Lokalrezidive entsprechen dabei 10,5% aller Patienten mit einem Rezidiv und 26,7% aller Patienten mit einem Lokalrezidiv.
Die Daten der vorliegenden Arbeit unterstützen die Hypothese, dass eine neoadjuvante Therapie das Auftreten von Lokalrezidiven von Rektumkarzinomen lediglich verzögert, aber nicht verhindert. Dieses Phänomen könnte so ausgeprägt sein, dass der Nutzen einer neoadjuvanten Radiochemotherapie im zeitlichen Zusammenhang zu sehen ist und insgesamt seine Gültigkeit verlieren könnte.
Eine Verlängerung des Nachsorgeintervalls sollte bei diesem Patientengut ernsthaft diskutiert werden, da eine Resektion im Frühstadium eines Rezidivs im Sinne einer Salvage-Resektion technisch machbar ist und selbst in Form einer Beckenexenteration gute Resultate erwarten lässt. In diesem Patientenkollektiv wurde lediglich die Hälfte der Patienten mit einem späten Lokalrezidiv symptomatisch. Durch eine gezielte Nachsorge könnten mehr Patienten detektiert und einer kurativen Resektion unterzogen werden.
Weitere Untersuchungen sind allerdings notwendig, um den Stellenwert der lateralen Becken-Lymphknoten Dissektion bei der Entstehung von Lokalrezidiven zu definieren und die Rolle einer neoadjuvanten Therapie in Hinblick auf die Verhinderung bzw. den Ersatz für die laterale Lymphknotendissektion festzustellen.
