Der Verschluss von Ventrikelseptumdefekten in der Kinderherzchirurgie – ein Vergleich zwischen konventionellem und minimalinvasivem Verschluss

Abstract

Einleitung: Der isolierte Ventrikelseptumdefekt gehört zu den meistoperierten angeborenen Herzfehlern in der Kinderherzchirurgie. Bisher war die komplette mediane Sternotomie der Goldstandard zum operativen Verschluss des Defektes. Vor allem der kosmetische Aspekt motivierte die Suche nach alternativen Zugangswegen. Die partielle inferiore Sternotomie erwies sich bisher mit guten intra- und postoperativen Ergebnissen als geeignete Alternative zum großen Schnitt. Jedoch ist die Studienlage durch ein oft kleines Patientenkollektiv limitiert. Ziel der Arbeit: Ziel der Arbeit ist es zu zeigen, dass der minimalinvasive Zugang über die partielle inferiore Sternotomie für die Patienten genauso sicher wie über die konventionelle Sternotomie ist und dass das operative Outcome nicht durch den kleineren Zugang beeinträchtigt wird. Methoden: In der monozentrischen retrospektiven Analyse wurden insgesamt 149 Kinder, die von 01. Januar 2008 bis 31. Dezember 2019 im Olgahospital Stuttgart aufgrund eines isolierten VSD operiert wurden, untersucht. Davon wurden 69 Kinder über die mediane Sternotomie und 80 Kinder über die partielle inferiore Sternotomie operiert. Es erfolgte sowohl ein Vergleich der intra- und postoperativen Daten zwischen den beiden Techniken als auch die Ergebnisse im letzten Follow-up. Ergebnisse: Das mediane Alter der konventionell operierten Kinder betrug 4,6 Monate, dass der minimalinvasiv operierten Kinder betrug 8,5 Monate. Das mediane Gewicht der konventionellen Gruppe betrug 4,7 Kilogramm, das der minimalen Vergleichsgruppe betrug 6,7 Kilogramm. Die mediane Operationsdauer, HLM-Zeit und Aortenklemmzeit war in der konventionellen Gruppe signifikant länger um 21, 27 und 15 Minuten. Intraoperativ benötigte die minimalinvasive Gruppe nicht signifikant mehr Katecholamine und weniger Blutprodukte als die konventionelle Gruppe. Postoperativ benötigten die konventionell operierten Kinder mehr Blutprodukte und waren deutlich länger beatmet mit entsprechender längerer medikamentöser Unterstützung als die minimalinvasiv operierten Kinder. Insgesamt war die Komplikationsrate der konventionellen Gruppe signifikant höher (p= 0,004). Sechs der konventionell operierten Kinder mussten während dem stationären Aufenthalt reoperiert werden. Davon waren vier Schrittmacherimplantationen bei komplettem AV-Block dritten Grades, ein Re-Thorax bei Tamponade und eine Re- Operation bei hämodynamisch relevantem Rest-VSD. Ein Kind er minimalinvasiven Gruppe musste aufgrund einer Tamponade reoperiert werden. Der Intensivaufenhalt der konventionellen Gruppe war mit 5 Tagen um einen Tag länger als in der Vergleichsgruppe. Der gesamte Krankenhausaufenthalt betrug im Median in der konventionellen Gruppe 14 Tage und in der minimalinvasiven 11 Tage. Im letzten Follow-up gab es in der konventionell operierten Gruppe 3 Patienten mit nicht relevantem Restdefekt und ein Patient mit Restdefekt in der Vergleichsgruppe. Diskussion: Die partielle inferiore Sternotomie bietet eine sichere Alternative mit zusätzlich kosmetischem Vorteil zur medianen Sternotomie bei dem Verschluss isolierter Ventrikelseptumdefekte und kann bei Kindern mit einem Gewicht von 4 Kilogramm bedenkenlos als Routinezugang durchgeführt werden. Bei Kindern mit pathophysiologisch und anatomisch komplexeren Defekten sowie mit einem Gewicht von weniger als 4 Kilogramm sollte primär die konventionelle Sternotomie erfolgen. Die Beatmungsdauer und der Intensivaufenthalt sind stark abhängig von der vorbestehenden pulmonalen Hypertonie und weniger von der Art des Zugangs. Studien mit längerfristigem Beobachtungszeitraum sind notwendig, um Aussagen über die Langzeitergebnisse, orthopädische sowie psychische Aspekte treffen zu können.