Carotido-axillärer-Bypass als alternative Revaskularisationsmethode für TEVAR in Zone II

Abstract

Der Aufstieg endovaskulärer Aortenreparaturverfahren weckte neues Interesse an Entzweigungsverfahren. Die thorakale endovaskuläre Aortenreparatur (TEVAR) wurde weitgehend übernommen und ist zum Goldstandard für die Reparatur fast aller Pathologien der absteigenden Brustaorta geworden. Die LAS-Revaskularisation dient zur Prophylaxe einer Armischämie, vertebrobasilären Ischämie sowie Rückenmarkischämie nach TEVAR in Ishimaru Zone II. Der carotido-subclavia Bypass und die Subclavia-Carotis-Transposition haben sich als klassischen LAS-Entzweigungsverfahren durchgesetzt, welche jedoch mit einer hohen Inzidenz lokaler Komplikationen verbunden sind. Aufgrund der engen interdisziplinären Zusammenarbeit zwischen Herz- und Gefäßchirurgen in unserem Zentrum haben wir die Technik eines Carotido-Axillären Bypasses (CAB) als Entzweigung der linken Arteria subclavia routinemäßig angewendet und mit der Zeit verfeinert. Wir haben die Daten von 69 Patienten mit TEVAR in Zone II und Carotido-Axillären Bypässe von März 2015 bis Dezember 2018 retrospektiv gesammelt. Routinemäßige Follow-up Kontrollen wurden nach 3,6,12 Monaten und danach jährlich durchgeführt. Die frühe Analyse erforschte die Ergebnisse während des Krankenhausaufenthaltes: Letalität, Schlaganfallsrate, Rückenmarkischämie, Verletzung der peripheren Nerven (Phrenicusparese, Lähmung der sympathischen Kette, Vagusnervparese und Verletzung des Plexus brachialis), lokale Wundkomplikationen (Chylusleckage, postoperatives Hämatom) sowie Offenheit der CAB und der Arteria vertebralis (AV). Die späten postoperativen Ergebnisse konzentrierten sich auf Schlaganfall, CAB- und AV-Offenheit, Thrombuslast in der LAS, Ischämie der oberen Extremität, Inzidenz von Seromen und Subclavia-Steal-Syndrom. Verletzungen des Ductus thoracicus und des N. phrenicus wurden in unserer Studie nicht beobachtet, am ehesten aufgrund des oberflächlicheren anatomischen Verlaufs des carotido-axillaren Bypasses. Die Offenheit des A. vertebralis wurde durch die gewählte Methode für das Typ II Endoleak-Prophylaxe nicht beeinflusst. Eine etwas höhere Rate an partieller LAS-Thrombose wurde jedoch beobachtet, wenn eine LAS-Ligatur verwendet wurde, welche langfristig drohenden thromboembolischen Konsequenzen für die Armperfusion und Durchblutung des hinteren Stromgebietes erzeugen kann. Behindernde Schlaganfälle wurden weder früh postoperativ noch bei Follow-up beobachtet. Die geringe Zahl nicht behindernden früh postoperativen Schlaganfälle ist vergleichbar mit den anderen TEVAR-Studien, welche a.e. sekundär der Draht / Katheter-Manipulation im atherosklerotischen Aortenbogen ggf. durch Luftembolie während der Stentprothesenfreisetzung entstehen. Der carotido-axilläre Bypass ist eine sichere und reproduzierbare Alternative zu etablierten Methoden und bietet einen verbesserten chirurgischen Überblick. Die gesammelten Daten zeigten eine allgemeine Nichtunterlegenheit des Carotido-Axillären Bypasses gegenüber den klassischen Entzweigungsverfahren. Die beobachtete perfusionsbezogebe Ergebnisse der carotido-axillären Bypässen zeigten günstige mittelfristige Offenheitsrate im Vergleicht zu den klassischen LAS-Entzweigungsverfahren. Daten zur Langzeitoffenheit, zum besten Antikoagulationsregime und zum Bypassmaterial müssen weiter ausgewertet werden.