Regionale Funktion des rechten Ventrikels Perioperative 3D-Echokardiographische Evaluation

Abstract

Der Nutzen der intraoperativen Echokardiographie ist schon lange bekannt und es wurde gezeigt, dass die intraoperative transösophageale Echokardiographie einen signifikanten Einfluss auf die chirurgische Entscheidungsfindung hat. Die Beurteilung der Größe und der Funktion insbesondere des RV ist ein wichtiger Teil der Untersuchung von Patienten mit verschiedenen kardialen und pulmonalen Erkrankungen. Mehrere Studien zeigten die prognostische Relevanz der rechtsventrikulären Funktion. Die komplexe Geometrie des rechten Ventrikels erschwert jedoch die volumetrische Beurteilung. Die Echokardiographie stellt hierbei eine günstige und weit verbreitete Modalität dar, die die Möglichkeit zur quantitativen Evaluation des RV bietet. Neue Techniken, zu denen die Speckle-Tracking-Technik und die Echt-Zeit-3D-Echokardiographie gehören, verbessern das Verständnis von pathologischen Veränderungen des rechten Ventrikels zunehmend. Das Rechtsherzversagen trägt entscheidend zu Morbidität und Mortalität im Kontext der Herzchirurgie bei, daher ist die Weiterentwicklung neuer echokardiographischer Techniken und deren Anwendung essentiell, um prognostische Parameter zu identifizieren um sie dann therapeutisch beeinflussen zu können. In einer Studie im Jahr 1998 zeigten Geva et al., dass es signifikante Unterschiede zwischen den Regionen Sinus und Infundibulum des rechten Ventrikels bei der Betrachtung des Schlagvolumens, dem Ausmaß der Faserverkürzung und dem Ablauf der mechanischen Aktivierung gibt. Es wurde gezeigt, dass das Ausmaß der Faserverkürzung, gemessen durch die EF und FAC, des RV Sinus signifikant größer war als die des infundibulären Anteils. Die Arbeitsgruppe um Addetia et al. beschäftigt sich ebenfalls mit der regionalen rechtsventrikulären Form und nutzt hierfür ein Verfahren zur Krümmungsanalyse des rechtsventrikulären Cavums, die mittels 3D-echokardiographisch erstellter Daten durchgeführt wird. Der RV wurde von dieser Arbeitsgruppe in 4 Regionen unterteilt: Apex, Body, RVOT und RVIT. Es wurde gezeigt, dass die Beziehung zwischen regionalen Veränderungen der rechtsventrikulären Form als Antwort auf Druck- und Volumenbelastung ein Prädiktor für das Patienten-Outcome sein kann. Die schwache Korrelation der Ejektionsfraktion des RV Ausflusstraktes mit den häufig klinisch verwendeten Parametern FAC, TAPSE und Right Ventricular Longitudinal Strain der freien Ventrikelwand weisen darauf hin, dass diese Parameter ungeeignet zur Darstellung von Veränderungen in diesem Bereich sind und diese Region eine eigene Funktion aufweist. Die nachgewiesenen signifikanten Unterschiede der regionalen Ejektionsfraktionen weisen darauf hin, dass die Funktion der unterschiedlichen Anteile des rechten Ventrikels, der Einflusstrakt, der Ausflusstakt und der apikale Anteil, einen unterschiedlichen Einfluss auf die globale rechtsventrikuläre Funktion haben könnten. Diese Studie beschäftigt sich ausschließlich mit der systolischen Funktion des rechten Ventrikels. In weiteren Studien sollte auch die diastolische Funktion berücksichtigt werden. Weiterhin sind Studien mit größeren Fallzahlen erforderlich um den prognostischen Wert der einzelnen Ejektionsfraktionen im Hinblick auf Outcome-Parameter einzuschätzen. In der Subgruppenanalyse der Patienten mit und ohne pulmonaler Hypertonie zeigte sich, dass es für die EF des apikalen Anteils keinen signifikanten Unterschied zwischen beiden Gruppen gibt. Dies könnte ein Hinweis dafür sein, dass insbesondere die Funktion von Einflusstrakt und Ausflusstrakt durch die gesteigerte Nachlast beeinflusst werden. Daraus folgt, dass das Monitoring insbesondere dieser Anteile entscheidend für die Therapiekontrolle sein könnte und, dass diese Parameter als Outcome-Parameter geeignet sein könnten. Die Möglichkeit des Zustandekommens dieser Ergebnisse durch eine unvollständige Dokumentation der pulmonalarteriellen Drücke sollte in weiteren Studien beachtet werden. Der nicht-signifikante Unterschied der regionalen Volumina zwischen beiden Subgruppen könnte ebenfalls durch eine unzureichende Dokumentation erklärt werden und sollte in weiteren Studien genauer betrachtet werden. Abschließend kann festgestellt werden, dass das Monitoring der regionalen Volumina und der regionalen Funktion des rechten Ventrikels mittels 3D-Echokardiographie, Vorteile bei der Therapieentscheidung und der prognostischen Einschätzung für Patienten mit kardialen und pulmonalen Erkrankungen im Gegensatz zu den klinisch häufig verwendeten Parametern (FAC und TAPSE) bringen kann.