Die Sentinel-Lymphknotendetektion im Rahmen der operativen Primärbehandlung des Mammakarzinoms: Nuklearmedizinisches Verfahren und Fluoreszenztechnik im intraindividuellen Vergleich

Abstract

Die Detektion des Sentinel-Lymphknotens beim frühen Mammakarzinom ist mittlerweile ein Standardverfahren zur Erfassung des axillären Lymphknotenstatus und reduziert damit deutlich eine fakultative Sekundärmorbidität in Form von Schmerzhaftigkeit, Bewegungseinschränkung und Lymphödembildung des Armes. Goldstandard ist dabei das szintigraphische Verfahren durch den Einsatz von Technetium, das allerdings den Einsatz nuklearmedizinischer Techniken bedeutet und assoziiert ist mit höheren Kosten und einer, wenn auch sehr geringen, Strahlenbelastung. Unter diesem Aspekt war es von Interesse, ein Fluoreszenzverfahren zu überprüfen und in dieser Situation im direkten Vergleich zum Goldstandard einzusetzen. Im Rahmen einer monozentrischen prospektiven nicht-randomisierten Phase II-Studie wurde die Fluoreszenztechnik mittels des Fluoreszenzfarbstoffes ICG bzgl. Effektivität der SLN-Detektion im intraindividuellen Vergleich zum Standardverfahren mit Technetium überprüft. Darüber hinaus wurde die Arzneimittelsicherheit bei der subkutanen bzw. auch intradermalen periareolären Injektion des Fluoreszenzfarbstoffes Indocyaningrün der Firma Pulsion überprüft. Dazu wurden in einem Zeitraum von 03.2012 bis 06.2013 insgesamt 126 Patientinnen mit frühem stanzbioptisch gesichertem klinisch und bildgebend nodal negativem Mammakarzinom erfasst und im Rahmen einer Phase-II-Studie ausgewertet. Im intraindividuellen Vergleich konnte durch Einsatz der Szintigraphie mit 99 mTc Nanocoll® eine Detektionsrate von 96 % erreicht werden, durch den Einsatz von ICG-Pulsion nur 89 %. Limitierender Faktor war dabei die eingeschränkte Darstellbarkeit der Lymphbahnen mit der Fluoreszenzmethode. Im praktischen Einsatz zeigte sich, dass das Verfahren von zahlreichen Einflussvariablen abhängig war wie Raumlichteinstellung, Einstellung der Kamera, Führung der Kamera und die Erfahrung des Operateurs. Für die praktische Durchführung der Untersuchung bedeutet dies die Erstellung einer Lernkurve für ein möglichst standardisiertes Vorgehen soweit möglich. Darüber hinaus zeigte sich auch, dass ab einem BMI von >40 die Methode keine adäquate Fluoreszenzdarstellung ermöglichte. Verschiedene Studienansätze und die fehlende Validierbarkeit erklären die divergierenden Daten in der Literatur und die damit fehlende Vergleichbarkeit. Daraus resultiert möglicherweise auch die Tatsache, dass das Fluoreszenzverfahren noch keinen klinischen Einsatz oder Stellenwert außerhalb von Studien gefunden hat. Bei Erfassung der Arzneimittelsicherheit zeigte sich, dass bei intradermaler ebenso wie bei subkutaner Applikation bei allen Patientinnen ICG sich als eine sichere Substanz erwies. Im Gegensatz zu der aus der Literatur im klinischen Einsatz bekannten Pigmentierung bei Einsatz von Patentblau (blaue Farbstoffdarstellung) kam es bei der Fluoreszenztechnik zu keiner anhaltenden kosmetisch störenden Hautpigmentierung. Im Rahmen weiterer Studien mit mittlerweile verfügbaren noch höher auflösenden Kamerasystemen könnte die Fragestellung weiter überprüft werden.