Inhaltszusammenfassung:
Das maligne Melanom (MM) ist der Tumor mit dem weltweit stärksten Inzidenzanstieg in den letzten 50 Jahren und die am häufigsten tödlich verlaufende Hauterkrankung157. Für ein akkurates Staging wird dabei auch der sogenannte Wächterlymphknoten (WLK), der erste Lymphknoten (LK) in den die aus dem Tumorgebiet drainierte Lymphe und darin enthaltene Melanomzellen gelangen, berücksichtigt. Bei metastatischem Befall des WLK wird der Patient dem Stadium III (5-Jahres-Überleben 77% vs. >90% ohne LK-Metastasen30) zugeordnet und sollte eine Lymphknotendissektion (CLND) sowie adjuvante Therapie erhalten. Die Histopathologie (HP) als Goldstandard für die Untersuchung des WLK steht jedoch vor dem Dilemma, dass durch eine hohe Anzahl an Gewebeschnitten und spezifischen Färbungen zwar die Detektionsrate an Tumorzellen steigt, eine so kosten- und zeitaufwendige Untersuchung sich in vielen Institutionen jedoch nicht praktisch umsetzen lässt. Ulmer et al. (2005) beschrieben daher erstmals die quantitative Immunzytologie (QIZ) als alternative Methode zur vollständigen Aufarbeitung des lymphatischen Gewebes71. Dazu wird das Lymphknotengewebe in eine Einzelzellsuspension überführt und in zwei Millionen HMB45 gefärbten Zellen die Anzahl an Tumorzellen pro einer Millionen Zellen, der sogenannte DCCD (disseminated cancer cell density) mikroskopisch bestimmt. In Tübingen werden bei WLK-Biopsien entnommene LKs inzwischen routinemäßig halbiert und je zur Hälfte histopathologisch und immunzytologisch befundet, von welchen wiederum 1207 WLKs von 907 Patienten in vorliegender Arbeit weiter untersucht wurden (Entnahmezeitraum Januar 2013 – September 2017). Ziel vorliegender Arbeit war es zu evaluieren, ob (1.) diese neue Methode der Immunzytologie für die Untersuchung von WLKs beim Melanom geeignet ist und (2.) eine Empfehlung für den breiten Einsatz als Ergänzung oder gar Ersatz der Histopathologie ausgesprochen werden kann. Hierfür wurde in allen LK-Schnitten mit histopathologisch nachgewiesener Metastasierung der maximale Durchmesser der größten Metastase mikroskopisch vermessen. Zudem wurden aus archiviertem Gewebe initial nur immunzytologisch positiver LKs neue Stufenschnitte unterschiedlicher Distanz zur initialen Schnittfläche und unter Verwendung verschiedener Färbungen (HE, HMB45, MelanA) hergestellt, auf Tumorzellen reevaluiert und bezüglich Positivitätsrate und Aufwand verglichen. Korrelationsanalysen nach Spearman zu einem Zusammenhang zwischen dem maximalen Metastasendurchmesser und dem DCCD desselben LKs, sowie Analysen zu einem Zusammenhang dieser beiden Messungen zur Dicke des Primärtumors, dem wichtigsten prognostischen Faktor, wurden durchgeführt. Die Detektionsrate der histopathologischen Untersuchung von Tumorzellen in 12 % unserer Patienten ist konkordant mit Werten der Literatur, liegt jedoch deutlich unter der Rate der QIZ von 24 %85. Immunzytologisch fehlinterpretierte HMB45-positive benignen Zellen in LKs sind selten, wahrscheinlicher ist eine ungleichmäßige Verteilung der Tumorzellen im WLK und damit auf die den beiden Untersuchungen zugänglichen LK-Hälften64,149. Ebenfalls möglich sind falsch negative Befunde der Histopathologie, die wir bei 23 % der Patienten durch die Anfertigung zusätzlicher Gewebeschnitte und einer so nachträglich detektierten Tumorzellaussaat in den WLK bestätigen konnten. Die Positivitätsrate stieg dabei mit zunehmender Anzahl der Schnitte und spezifischen Färbungen: Drei zusätzliche HE-Färbungen zeigten in 14 %, 4 Schnitte mit HMB45 und MelanA in 31 % und 6 immunhistochemischen Färbungen in 42 % der nachgeschnittenen Patienten eine Metastasierung - allerdings auch mit einem Kostenzuwachs auf knapp 80 €/WLK. Zurecht kritisiert werden kann die unterschiedliche Fallzahl und medianen DCCDs der drei Nachschnitt-Kollektive, weshalb ein direkter Vergleich mit Vorsicht zu betrachten ist. Unsere Korrelationsanalysen bestätigten erstmals einen signifikanten, starken Zusammenhang zwischen dem Metastasendurchmesser und dem DCCD (rs=0,692, p<0,05) und konsolidieren somit letzteren als adäquaten Parameter für die Tumorlast im WLK. Ein signifikanter, allerdings moderater Zusammenhang zur Tumordicke nach Breslow konnte sowohl für den DCCD als auch den maximalen Durchmesser bestätigt werden (rs=0,324(DCCD) bzw. 0,355 (Metastasengröße), p<0,05). Eine mit zunehmender Tumordicke fortscheitende Dissemination von Tumorzellen ins lymphatische Gewebe spiegelt sich also nicht nur in der bereits beschriebenen Metastasengröße, sondern auch im DCCD wider. Damit kann ein direkter prognostischer Wert für das Überleben zwar nicht bestätigt werden, lässt sich nun jedoch auch für den DCCD vermuten. Zusammenfassend sprechen die hohe Detektionsrate, sowie die Validierung des DCCD durch die starke Korrelation zum maximalen Metastasendurchmesser dafür, dass die QIZ eine geeignete Methode zur Untersuchung von WLKs beim MM ist. Verbesserungsbedarf besteht insbesondere im Einsatz weiterer melanomspezifischer Färbungen und einer Automatisierung der Arbeitsabläufe. Ein breiter Einsatz ist besonders für Einrichtungen zu empfehlen, deren Kapazitäten für eine detaillierte histopathologische Untersuchung der WLKs begrenzt sind. Ebenso könnte man in Tübingen überlegen, einen größeren Anteil des LK-Gewebes in die immunzytologische Untersuchung zu geben, um damit deren Repräsentativität weiter zu erhöhen. Nicht empfehlen können wir aktuell den vollständigen Ersatz der histopathologischen Untersuchung durch die QIZ, zum einen wegen fehlender Langzeitdaten, insbesondere aber aufgrund der Histologie als Basis für Staging, Studieneinschluss und Therapie.
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