Periinterventional risk of angioplasty and stenting of intracranial atherosclerotic arterial stenosis in 35 patients with recent transitory ischemic attack or stroke

Abstract

Zusammenfassung Diese retrospektive Studie untersucht das periinterventionelle Risiko der Behandlung hochgradiger intrakranieller Stenosen mittels perkutaner transluminaler Angioplastie mit Stentimplantation (PTAS) bei 35 Patienten mit transitorischer ischämischer Attacke (TIA) oder Schlaganfall am Universitätsklinikum Tübingen im Zeitraum von 2007 bis 2012. Die Einschlusskriterien wurden an die der SAMMPRIS-Studie angelehnt. Diese Studie zum Vergleich des Therapieerfolges von PTAS und konservativer Behandlung intrakranieller Stenosen kam 2011 zu dem Ergebnis einer deutlich erhöhten Komplikationsrate bei interventioneller Behandlung mittels PTAS. Es erfolgt eine Analyse der Ergebnisse unserer Studie und der Vergleich mit der internationalen Literatur, insbesondere im Hinblick auf Unterschiede bei den eingeschlossenen Patienten, Eingriffen und den Ergebnissen. Von den 35 Patienten waren 68,6% männlich und 31,4% weiblich, das Durchschnittsalter betrug 69,2±3,4 Jahre. Das Gefäßlumen wurde durch die Stenose im Schnitt um 85±5,3% reduziert. Die Lokalisation war zu 42,9% in der A. cerebri media, zu 22,9% im intrakraniellen Abschnitt der A. vertebralis, zu 20,0% in der A. basilaris und zu 14,3% in der A. carotis interna. Die Stenose hatte bei 34,3% der Patienten zum Schlaganfall, bei 42,9% der Patienten zur TIA und bei 22,9% der Patienten zum Auftreten beider Ereignisse geführt. Die in die Studie eingeschlossenen Patienten waren bereits im Vorfeld an relevanten Komorbiditäten erkrankt, die zu einem entsprechend hohen kardiovaskulären Risiko führten. So litten 94,3% an arterieller Hypertonie, 42,9% an Diabetes mellitus, 51,4% an Dyslipidämie, 17,1% an koronarer Herzkrankheit, 8,6% an Herzinsuffizienz und 8,6% an Vorhofflimmern. Bereits einen Schlaganfall erlitten hatten 17,1% der Patienten, bei 31,4% bestand eine Raucheranamnese. Es wurden sowohl selbstexpandierende als auch ballonexpandierende Stents implantiert, Komplikationen traten in beiden Gruppen auf. In drei Fällen kam es zum primären Endpunkt (ischämischer Schlaganfall, letale intrakranielle Blutung, Tod ohne neurologische Ursache), in drei weiteren zu einem anderen unerwünschten Ereignis (asymptomatische intrakranielle Blutung, zwei Dissektionen). Somit ergab sich bei einem Risiko von 17,1%, innerhalb der ersten 30 Tage nach dem Eingriff eine Komplikation zu erleiden, ein Risiko von 78 8,6%, für einen primären Endpunkt. Eine Abnahme der Komplikationsrate über die Jahre war nicht zu beobachten. Unsere Ergebnisse zeigten einen ziemlich starken Zusammenhang zwischen dem Auftreten periinterventioneller Komplikationen und steigendem Alter mit entsprechend höherem Komplikationsrisiko für ältere Patienten. Trotz des Einschlusses von Patienten höheren Alters, mit höhergradigeren Stenosen und akuteren Symptomen war die Komplikationsrate deutlich geringer als in der SAMMPRIS-Studie (8,6% vs. 14,7%). Unter strikter Einhaltung der Einschlusskriterien der SAMMPRIS-Studie würde sich kein primärer Endpunkt (0,0%) und lediglich ein anderes unerwünschtes Ereignis (4,0%) ergeben. Die in der SAMMPRIS-Studie durchgeführte Behandlung umfasste zudem neben der medikamentösen und interventionellen Therapie ein Programm zur Umstellung des Lebensstils mit Fokus auf Ernährung, körperliche Aktivität, Therapie möglicher Begleiterkrankungen und Raucherentwöhnung, welches sich als deutlich prognoseverbessernd erwies. Die interventionelle Behandlung hochgradiger intrakranieller Stenosen am Universitätsklinikum Tübingen mittels PTAS erwies sich im Rahmen dieser Arbeit als deutlich sicherer als in der internationalen Literatur beschrieben. Unter Ausschluss der Hochrisikogruppe älterer Patienten scheint sie für den Großteil unserer Patienten als eine Therapiemethode mit vertretbarer Komplikationsrate. Eine weitere Senkung der Komplikationsrate mittels Modifikationen der Indikationsstellung, wie dem Ausschluss von Hochrisikopatienten, beispielsweise mittels der Einführung einer oberen Altersgrenze, wäre nach unseren Ergebnissen möglich. Die Ergänzung um ein personalisiertes Programm zur Umstellung des Lebensstils analog zur SAMMPRIS-Studie sollte zur Verbesserung der Patientenversorgung erwogen werden.

Summary This retrospective study was performed to analyse the periinterventional risk of PTAS (percutaneous transluminal angioplasty with stenting) in 35 patients with recent transitory ischemic attack (TIA) or stroke due to severe intracranial atherosclerotic arterial stenosis treated at the University Hospital of Tübingen (UKT, Universitätsklinikum Tübingen) between 2007 and 2012. The inclusion criteria were adapted to those of the SAMMPRIS trial. In 2011, this multicenter trial compared PTAS to an intensified conservative treatment of intracranial stenosis and showed a much higher complication rate in the interventional treatment arm. To improve the safety profile of the intervention and the outcome, the results of our study were analyzed and compared to international literature, highlighting and analyzing differences in patient selection, procedure and outcome. The majority of patients were male (68.6% vs. 31.4%) and the average age was 69.2±3.4 years. The stenosis showed an average of 85.3±5.3% in reduction of diameter of the arterial lumen, and stenosis was located in the middle cerebral artery (42.9%), intracranial vertebral artery (22.9%), basilar artery (20.0%) and intracranial carotid artery (14.3%). The qualifying event was a stroke in 34.3% of patients, a TIA in 42.9% of patients, and both in 22.9% of patients. The included patients had relevant previously known comorbidities leading to a high cardiovascular risk; 94.3% had hypertension, 42.9% were diabetic, 51.4% had lipid disorders of the blood, 17.1% a history of coronary heart disease, 8.6% a history of congestive heart disease and 8.6% atrial fibrillation. 17.1% of patients had already suffered from a stroke previously and 31.4% had a history of smoking. For PTAS, both self-expanding and balloon-mounted stent systems were used, and adverse events were observed in both groups. In three cases, a primary end point was reached (ischemic stroke, lethal brain hemorrhage, death by a non-neurologic cause) and in three cases other adverse events were observed (asymptomatic brain hemorrhage, procedural dissections). The overall probability of suffering from any adverse event within the first 30 days of the procedure was 17.1%, with a probability of reaching an endpoint of 8.6%. A decrease of the complication rate over the years could not be observed. 76 We found a strong association of an advanced age and the occurrence of periinterventional complications. Despite the inclusion of patients of a higher age, with a higher degree of stenosis and more acute symptoms, the observed complication rate was considerably lower than in the SAMMPRIS trial (8.6% vs. 14.7%). When strictly applying the inclusion criteria of the SAMMPRIS trial, no primary endpoint (0.0%) and only one other adverse event was observed (4.0%). The SAMMPRIS trial, besides medical and interventional therapy, included a lifestyle modification program focusing on the intensive management of risk factors, smoking cessation, nutrition and physical exercise that proved highly favorable for the outcome of patients. In this study, the interventional treatment of severe intracranial atherosclerotic stenosis with PTAS at the UKT was shown to be considerably safer than described in international literature. According to our results, further lowering the complication rate by adaptations, such as the exclusion of high-risk patients (for example patients over a certain age by setting an age limit or with very recent events as described in literature) would be possible. To improve patient care, the introduction of a personalized lifestyle modification program with strict control of modifiable risk factors and intensive patient counseling should be considered.