Inhaltszusammenfassung:
Einleitung:
Die chronisch rekurrente multifokale Osteomyelitis (CRMO) ist eine seltene nicht-infektiöse rheumatische Erkrankung des Knochens im Kindes- und Jugendalter. Klinisch manifestiert sich die CRMO typischerweise in einem lokalen Knochenschmerz, welcher bei Kindern und Jugendlichen häufig auftritt. Die Diagnosestellung kann daher eine große Herausforderung sein. In der Bildgebung mittels der Ganzkörper-MRT können charakteristische Muster mit symmetrischem und multifokalem Auftreten von Knochenläsionen, die für die CRMO typisch sind, detektiert werden. Bezüglich Diagnosestellung und adäquatem Behandlungsplan bestehen jedoch weiterhin Unsicherheiten. Ein Vorgehen unter Einschluss der GK-MRT ist bisher noch nicht standardisiert. Ziel dieser Arbeit war es daher, die Wertigkeit der GK-MRT in Bezug auf Diagnosestellung, Staging und Verlaufskontrolle bei CRMO zu prüfen. Um eine optimale Therapiesteuerung zu ermöglichen, erfolgte eine retrospektive Beurteilung des Therapieansprechens anhand spezifischer radiologischer Parameter. Zudem wurde ein Zusammenhang zwischen klinischem und radiologischem Outcome untersucht.
Methodik:
Bei 20 Patienten (Durchschnittsalter: 10,3 Jahre) mit gesicherter Diagnose CRMO wurde zu 2 Zeitpunkten (Ausgangsbefund: durchschnittlich 14,9 Monate nach Krankheitsbeginn; Verlaufskontrolle: durchschnittlich 28 Monate nach Krankheitsbeginn) eine Bildgebung mittels der GK-MRT am 1,5 Tesla Magnetom Avanto unter Verwendung der Ganzkörper-Spulen nach dem Tübinger-Standardprotokoll (T2-gewichtete TIRM Sequenzen in koronarer Schichtführung, bei den meisten Patienten ergänzt durch koronare T1-gewichtete TSE Sequenzen nach Gabe von Kontrastmittel) durchgeführt. Dabei wurden die Knochenläsionen exakt lokalisiert. Anhand selbst vorgeschlagener standardisierter radiologischer Responsekriterien (RECIBL) sowie Anzahl, Volumen und SI-Ratio erfolgte eine detaillierte Charakterisierung des Verhaltens der Knochenläsionen vor und unter der medikamentösen Therapie. Darüber hinaus wurden zu beiden Zeitpunkten klinische Parameter in die Betrachtung einbezogen. Es erfolgte eine Gruppierung in klinische Remission vs. Non-Remission sowie eine Testung auf radiologische Unterschiede zwischen den Gruppen. Zudem erfolgte eine Gruppierung in frühe vs. verzögerte GK-MRT, um den Einfluss einer frühzeitigen GK-MRT auf den Zeitpunkt der Diagnosestellung zu prüfen.
Ergebnisse:
In unserer Arbeit zeigte sich eine hohe Wertigkeit der GK-MRT in Bezug auf die Diagnosesicherung sowie zum Ausschluss relevanter Differentialdiagnosen. So konnte ein positiver Zusammenhang zwischen dem Zeitpunkt der Diagnosestellung und der frühen Durchführung einer GK-MRT gefunden werden. Demnach wurde die Diagnose CRMO im Durchschnitt nach 3,2 Monaten bei früher und nach 18,1 Monaten bei verzögerter primärer GK-MRT gestellt. Die Durchführung einer Biopsie war bei 7 Patienten (35 %) hilfreich zur Diagnoseverifizierung. Bei 4 Patienten (20 %) hingegen bleibt die Notwendigkeit einer Biopsie retrospektiv betrachtet fraglich, da keine eindeutige Indikation gemäß den Empfehlungen nach Jansson et al. [1] gegeben war.
Klinisch präsentierte sich die CRMO vor allem in lokalen Knochenschmerzen. Dabei waren die Patienten meist in gutem Allgemeinzustand und zeigten keine oder nur leicht erhöhte Entzündungswerte. Nahezu alle klinisch aktiven Läsionen besaßen zu beiden Zeitpunkten ein Korrelat in der GK-MRT. Aber nur 37,4 % waren in der Ausgangsuntersuchung und 15,7 % in der Verlaufskontrolle symptomatisch bzw. klinisch erkennbar. Bildgebend traten die häufigsten Knochenläsionen in der unteren Extremität (53,4 %), gefolgt von Stamm (33,6 %) und oberer Extremität (9,9 %), auf. Im Kopfbereich fanden sich nur wenige Läsionen (3,2 %), ausschließlich in der Mandibula. Ein symmetrisches Auftreten wurde zu 46,6 % beobachtet. Durch die Gabe von Kontrastmittel konnten keine zusätzlichen Knochenläsionen detektiert werden.
In der Verlaufskontrolle zeigte sich in unserer Arbeit sowohl anhand von klinischen als auch von radiologischen Parametern ein gutes Therapieansprechen. Hierbei fand sich ein signifikanter Rückgang an klinisch aktiven Lokalisationen von Zeitpunkt 1 zu Zeitpunkt 2 (71,3 %). Dennoch hatten 50 % der Patienten nach durchschnittlich 28 Monaten weiterhin lokale Beschwerden. In der GK-MRT zeigte sich ebenfalls ein signifikanter Rückgang der Läsionen sowohl in Bezug auf die Anzahl als auch auf die Ausdehnung. So nahm die Anzahl an radiologisch aktiven Knochenläsionen um 41,3 % ab.
Die Einteilung nach RECIBL hingegen ergab eine partielle (PR) oder komplette Remission (CR) von insgesamt 78,9 %. Das Volumen der sich nur partiell in Remission befindlichen Herde nahm unter Therapie um 29,1 % ab. Die bereits in früheren Studien durchgeführte Erfassung der Signalintensität ergab bei der Untersuchung zwischen Ausgangs- und Verlaufsbefund keinen Unterschied.
Bei Gruppierung in klinische Remission und Non-Remission verzeichnete die Gruppe Remission wie zu erwarten eine signifikant stärkere Volumenabnahme bei annähernd gleichem Volumen zu Zeitpunkt 1. Zudem zeigte die Gruppe Remission bereits zu Zeitpunkt 1 eine signifikant niedrigere SI-Ratio als die Gruppe Non-Remission. Einschränkend gilt es zu berücksichtigen, dass zum Zeitpunkt der 1. GK-MRT bereits teilweise eine medikamentöse Therapie erfolgte.
Schlussfolgerung:
Die vorliegenden Ergebnisse verdeutlichen, dass die Bildgebung mittels der GK-MRT eine wertvolle Methode hinsichtlich Diagnosesicherung, Einschätzung der Krankheitsaktivität und Therapiemonitoring bei CRMO darstellt. Während charakteristische Muster die Diagnosestellung erleichtern, steht in der Verlaufskontrolle die Einschätzung der Krankheitsaktivität im Vordergrund. Diese kann durch spezifische radiologische Parameter deutlich zuverlässiger beurteilt werden als durch die klinische Untersuchung allein. Insbesondere klinisch stumme, aber unter Umständen komplikative Knochenläsionen können durch die GK-MRT detektiert werden. Zur Responseeinschätzung eignet sich neben der Bestimmung der Anzahl an Knochenläsionen die von uns erstmals genutzte Volumetrie als rein quantitativer Ansatz. Zudem kann eine Therapieevaluation anhand von RECIBL sinnvoll sein, da diese auch eine partielle Remission berücksichtigt. Durch die Anwendung von kontrastmittelverstärkenden Sequenzen konnte bei uns kein zusätzlicher Nutzen gefunden werden. Dieses Ergebnis spricht gegen den standardisierten Einsatz von Kontrastmittel.
Ferner liefern unsere Untersuchungen Hinweise für einen gleichsinnigen Zusammenhang zwischen radiologischem und klinischem Outcome. So zeigte sich, dass eine klinische Remission mit einer geringeren SI-Ratio sowie mit einer stärkeren Volumenabnahme einherging. Diese mögliche prognostische Bedeutung sollte weiter untersucht werden.
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