Inhaltszusammenfassung:
Zirka 1% der Bevölkerung leiden unter einer Arthrose des oberen Sprunggelenks. Nach Ausschöpfen aller konservativen Therapieoptionen, stehen den Patienten mit der Arthrodese und der Prothese zwei Operationsverfahren zur Auswahl. Das Prinzip der Arthrodese ist die Fusion von Talus und Tibia, um eine schmerzfreie Belastung zu ermöglichen. Als Nachteilig erwiesen sich hohe Pseudarthrose- und Anschlussarthroseraten der angrenzenden Gelenke sowie eine reduzierte Beweglichkeit. Die Vorzüge moderner Prothesenmodelle liegen in einer Reduktion der Schmerzen unter Erhalt bzw. Wiederherstellung der Beweglichkeit im oberen Sprunggelenk. Während mithilfe einer Arthrodese in den vergangenen Jahrzehnten solide klinische Ergebnisse erzielt wurden, werden die positiven Eigenschaften einer Prothese durch hohe Revisionsraten und perioperative Komplikationen geschmälert. Unterschiede hinsichtlich der verwendeten Implantate, der Nachuntersuchungszeiträume und Parameter erschweren die Vergleichbarkeit von Studien. Mitunter wagen nur wenige Arbeitsgruppen eine direkte Gegenüberstellung beider Verfahren. Mit dem Ziel einer systematischen- und vergleichenden Analyse beider Operationsverfahren wurden in der vorliegenden retrospektiven, monozentrischen Studie anamnestische-, klinische- und radiologische Daten von 81 Patienten (48,2%), nach primärer Arthrodese
(n=34, 42%) oder Totalendoprothese (n=30, 37%) des oberen Sprunggelenks ausgewertet. Zusätzlich wurden Patienten, die mit einer Arthrodese des oberen- und unteren Sprunggelenks (n=17, 21%) versorgt wurden, berücksichtigt. Konkret sollten die nachfolgenden Fragen aufgearbeitet werden: Gibt es Unterschiede hinsichtlich der erzielten Ergebnisse im AOFAS-Score? Kann durch die Prothesenimplantation die Inzidenz der Anschlussarthroserate reduziert werden? Inwiefern korreliert das klinische- mit dem radiologischen Outcome? Das erzielte klinische Outcome entsprach gemessen am AOFAS-Score in allen Gruppen einem mittelmäßigen Ergebnis. Aufgrund der fehlenden Beweglichkeit nach Arthrodese, erzielten prothetisch versorgte Patienten einzig in der Kategorie ‚Funktion‘ signifikant bessere Ergebnisse. Der Score berücksichtigt nicht, dass die Aufhebung der Beweglichkeit nach Arthrodese das übergeordnete Ziel der Operation darstellt. Dieser Umstand muss bei der Interpretation der Ergebnisse berücksichtigt werden. 48,5% mit einer OSG- Arthrodese und 35,3% der mit einer OSG+USG-Arthrodese versorgten Patienten sind ‚sehr zufrieden‘ mit ihrem Operationsergebnis. In der Gruppe OSG-Prothese sind es nur 20%. 100% der mit einer Arthrodese- und 84% mit einer Prothese versorgten Patienten hätten sich zum Nachuntersuchungszeitpunkt erneut für das gleiche Verfahren entschieden. Die Zufriedenheit der mit einer OSG-Arthrodese versorgten Patienten korrelierte überdies mit dem erzielten Ergebnis im AOFAS-Score. Die Konsolidierungsrate nach OSG-Arthrodese betrug 97,1%. Eine vollständige Konsolidierung nach OSG+USG-Arthrodese konnte in 94,1% im oberen- und in 58,8% auch im unteren Sprunggelenk erzielt werden. Eine Arthrodese des oberen- und insbesondere des oberen- und unteren Sprunggelenks führte häufiger zu Anschlussarthrosen, im Besonderen im unteren Sprunggelenk, der Chopart- und etwas seltener auch in der Lisfrancgelenklinie. 73,5% der Patienten nach OSG-Arthrodese, 96,7% nach OSG-Prothese und 82,4% nach OSG+USG- Arthrodese wiesen röntgenologisch ein neutrales Rückfußalignment auf. Höhergradigere Achsabweichungen in der Sagittalebene traten nach Arthrodese nur vereinzelt auf. Eine nicht vollständig konsolidierte Arthrodese, das Vorliegen von Anschlussarthrosen, ein Rückfußmalalignment oder eine Spitzfußstellung beeinflussten das klinische Outcome in keiner der Gruppen signifikant. In 23,3% der Fälle wurde die tibiale- und talare Prothesenkomponente exakt positioniert. In 46,7% lag ein Malalignment der talaren-, in 10% der tibialen- und in 20% beider Komponenten vor. Alle mit einer Prothese versorgten Patienten wiesen röntgenologische Lockerungszeichen der tibialen Komponente in mindestens 1 der 10 Zonen auf. In 46,6% konnten Lockerungszeichen der talaren Komponente festgestellt werden. Am häufigsten kam es tibial im Bereich der Platte zu einem Lockerungssaum. Talar war meist der ventrale Bereich der Komponente betroffen. In keinem Fall waren röntgenologisch globale Lockerungssäume zu verzeichnen. In 93,3% zeigten sich heterotope Ossfikationen (HO) bei einliegender Sprunggelenksprothese. Höhergradige, überbrückende Ossifikationen traten insbesondere im posterioren Aspekt des OSG auf. Eine signifikante Korrelation zwischen dem Vorhandensein höhergradiger (Grad 3 und 4) HO und dem klinischen Bewegungsausmaß im oberen Sprunggelenk konnte nicht festgestellt werden. In 16,6% zeigten sich randständige Osteolysen. Ein signifikanter Zusammenhang zwischen dem erzielten Ergebnis im AOFAS-Score konnte nicht festgestellt werden.
Schlussfolgernd konnten durch beide Verfahren mittelfristig, zufriedenstellende Ergebnisse erzielt werden. Patienten mit einer Arthrodese waren insgesamt zufriedener mit ihrem Operationsergebnis, wobei sich an Hand des AOFAS- Score keine definitive Überlegenheit eines der Verfahren feststellen ließ. Die Implantation einer Prothese ging mit einem höheren Risiko für peri- und intraoperative Komplikationen und einem erhöhten Revisionsrisiko einher. Die Inzidenz von Anschlussarthrosen war nach Implantation einer Prothese signifikant geringer ausgeprägt. Eine nicht vollständig konsolidierte Arthrodese, das Vorliegen von Anschlussarthrosen, ein Rückfußmalalignment oder eine Spitzfußkomponente beeinträchtigten das klinische Outcome nicht signifikant. Ob eine röntgenologisch partiell gelockerte- oder nicht exakt positionierte Prothesenkomponente mit einem schlechteren klinischen Outcome einhergeht, konnte der Fallzahl geschuldet nicht abschließend beantwortet werden.
Um eine definitive Aussage bezüglich der Überlegenheit eines der Verfahren machen zu können, sind weitere Langzeitstudien unter standardisierten Bedingungen notwendig.
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