Die Elongation der Aorta als potentieller Risikofaktor der Aortendissektion: morphologische Evaluation in dreidimensional rekonstruierten Computertomographien

Abstract

Die Stanford Typ A Aortendissektion zählt aufgrund ihrer hohen Komplikationsrate und damit verbundenen Mortalität zu den herz- und gefäßchirurgischen Notfällen. Neben den klassischen Risikofaktoren, wie z.B. der arteriellen Hypertonie, gilt die Dilatation der Aorta als einziger etablierter morphologischer Risikofaktor. Folglich wird bei einer Dilatation von über 55 mm die Indikation zum prophylaktischen Aortenersatz gestellt. Der prophylaktische Therapieansatz ist bzgl. der Mortalität den notfallmäßigen Therapieverfahren in der Akutsituation deutlich überlegen. Nun wurde jedoch nachgewiesen, dass ein Großteil der TAD-Patienten diesen Grenzwert nicht erreicht. Das Screening der Patienten ist demnach ineffizient. Um eine höhere Sensitivität bei der Indikationsstellung zu erreichen, empfiehlt sich eine Erweiterung der Screening- Parameter. In einer vorangehenden Studie wurde die Aufnahme des Parameters „Elongation der Aorta ascendens“ diskutiert. Die Beteiligung der Elongation an der Entstehung einer Dissektion ist insofern plausibel, als dass der meist vorliegende Intimaeinriss in seinem horizontalen Verlauf physikalisch eine axial wirkende Kraft nahelegt. Ferner wird eine Elongation in disseziierten Aorten klinisch häufig beobachtet. In der erwähnten Studie wurde eine solche Elongation bei den TAD-Patienten in einer zweidimensionalen Bildgebung nachgewiesen. Die vorliegende Arbeit überprüft nun, welche Rolle eine Elongation der Aorta ascendens in disseziierten Aorten spielt und ob die Aufnahme des genannten Parameters zu einer Erhöhung der Test-Sensitivität führt. Dazu wurden drei unabhängige Studiengruppen gebildet, in denen anhand von CTA- Aufnahmen die Aortendimensionen dreidimensional vermessen und analysiert wurden: eine aortengesunde Kontrollgruppe (n = 215), eine präTAD-Gruppe mit Patienten kurz vor Auftreten einer Aortendissektion (n = 15) und eine TAD-Gruppe (n = 150). Neben den Aortendimensionen wurden anthropometrische (Körpergröße, -gewicht, BMI, KOF), demographische (Alter und Geschlecht) und klinische (arterielle Hypertonie) Daten erhoben. In der Studienpopulation wurde eine signifikante Korrelation zwischen dem Patientenalter und den Aortendimensionen nachgewiesen. Dabei fiel eine moderate Korrelation zwischen dem Durchmesser der Aorta ascendens und dem Alter der Patienten auf. Ferner konnte eine signifikante Korrelation des Alters mit der Länge der aufsteigenden Aorta und des distalen Aortenbogens nachgewiesen werden. Die Aortendimensionen korrelierten nicht mit den erhobenen anthropometrischen Daten.Demnach ist eine altersadjustierte Bewertung der Aortendimensionen sinnvoll, eine größen- oder gewichtsabhängige Interpretation jedoch nicht. In der präTAD- und TAD- Gruppe litten signifikant mehr Patienten an einer arteriellen Hypertonie als in der Kontrollgruppe. Da die Hypertoniker jedoch im Durchschnitt 15 Jahre älter waren als die normotensiven Patienten, war es methodisch nicht möglich, den Einfluss des Alters vom Einfluss der Hypertonie auf die Aortenmorphologie zu trennen. Der Durchmesser der Aorta war in der präTAD- und TAD-Gruppe in jedem Messpunkt signifikant höher als in der Kontrollgruppe. Am deutlichsten war der Unterschied in der Aorta ascendens. Hier lag der mediane Durchmesser in den drei Gruppen bei 34,6 mm, 43,2 mm und 50,0 mm. Der signifikante Diameterzuwachs von der präTAD- zur TAD-Gruppe legt eine Dilatation im akuten Prozess der Dissektion nahe. Eine nach der Dissektion diagnostizierte deutliche Dilatation ist also ggf. vor der Dissektion noch nicht indikationsstellend für eine prophylaktische Operation. Den Grenzwert des Aortendurchmessers von 55 mm erreichten 0% der Kontrollgruppe, 7% der präTAD- Gruppe und nur 33% der TAD-Gruppe. Die ROC-Analyse zeigte, dass dieser Grenzwert in unserer Studienpopulation nur mit einer Sensitivität von 6% zwischen der Kontrollgruppe und der präTAD-Gruppe unterschied. Die überwiegende Mehrheit der Patienten wäre folglich mit Hilfe des klassischen Screenings nicht erfasst worden. Die Aorten der präTAD- und TAD-Gruppe waren signifikant länger als die in der Kontrollgruppe. Dies betraf hauptsächlich die Aorta ascendens und den Aortenbogen. Anders als beim Durchmesser der Aorta war kein signifikanter Unterschied zwischen der präTAD- und der TAD-Gruppe nachweisbar; ein Längenzuwachs während der akuten Phase der Dissektion ist also unwahrscheinlich. Als Resultat dieser Ergebnisse wird ein zweidimensionaler Risiko-Score für die Auftrittswahrscheinlichkeit einer TAD zur Indikationsstellung der prophylaktischen operativen Therapie vorgestellt, der neben dem Durchmesser auch die Länge der Aorta ascendens zwischen den leicht zu definierenden anatomischen Landmarken „Aortenklappe“ und „Abgang Truncus brachiocephalicus“ über 120mm berücksichtigt. Eine Erweiterung des prädiktiven TAD-Screenings um diesen Parameter hatte in unserer Studienpopulation eine Steigerung der Test-Sensitivität von 6% auf 27% zur Folge. Die Spezifität blieb dabei unberührt bei 100%. Man könnte unter Einbezug dieser Ergebnisse viermal mehr Patienten mit der risikoärmeren Operation therapieren, ohne dabei die Zahl der falsch-positiven Testungen zu erhöhen.