Vergleich unterschiedlicher Beurteilungsmethoden des Ductus venosus im Ersttrimesterscreening

Abstract

Beim Ersttrimesterscreening handelt es sich um eine kombinierte Screeningmethode. Zum einen wird per Ultraschall die Nackentransparenz des Ungeborenen gemessen und zum anderen werden mit dem sogenannten Double Test zwei biochemische Laborwerte analysiert. In Kombination mit dem mütterlichen Alter, dem genauen Gestationsalter, der Breite der Nackentransparenz und der Konzentration der Werte aus dem Double-Test lässt sich ein individuelles Risiko für eine Chromosomenstörung berechnen. 90-95% der Schwangerschaften mit einem Down-Syndrom können auf diese Weise erkannt werden. Die Falschpositivrate liegt bei 3-5%. Das Screening wird in den Schwangerschaftswochen 11+0 bis 13+6 durchgeführt. Mehrere Studien haben gezeigt, dass eine zusätzliche Messung des fetalen Blutflusses im Ductus venosus die Spezifität des Ersttrimesterscreenings verbessert. Man kann den Blutfluss im Ductus venosus auf zwei unterschiedliche Arten messen. Die gängigere Messmethode beruht auf der dichotomen Bestimmung der Flussrichtung der a-Welle. Ein fehlender oder retrograder Fluss im Ductus venosus spiegelt sich in einer negativen a-Welle wider. Er entsteht durch einen erhöhten Druck im rechten Vorhof und weist häufig auf eine unspezifisch veränderte kardiale Funktion hin. In mehreren Studien wurde ein negativer Fluss signifikant häufiger bei Trisomie 21, Trisomie 13, Trisomie 18 und angeborenen Herzfehlern nachgewiesen. Dieser Zusammenhang war unabhängig von der kardialen Funktion. Die dichotome Messmethode ist stark untersucherabhängig und bei mehrdeutigen Ergebnissen der Doppleruntersuchung kann keine klare Aussage über die Pathologie getroffen werden. Die alternative Messmethode liegt in der Bestimmung des Pulsatilitätsindexes. Der PIV repräsentiert den gesamten Flusszyklus des Ductus venosus und nicht nur die a-Welle. In dieser Arbeit wird mittels retrospektiver Datenanalyse untersucht, inwiefern die Qualität des Ersttrimesterscreenings durch die Kombination dieser zwei sonographischen Messmethoden verbessert werden kann. Die retrospektive Datenanalyse wurde an der Universitätsfrauenklinik Tübingen, einem tertiären Referenzzentrum, durchgeführt. Es wurden alle Einlingsschwangerschaften ausgesucht, welche zwischen 2007 und 2016 zum Ersttrimesterscreening vorstellig waren. Die Untersuchungsgeräte verfügen über einen automatischen Messalgorithmus zur Erhebung des PIV. Die Beurteilung der a-Welle erfolgte jeweils durch den Untersucher. Alle Untersucher sind durch die Fetal Medicine Foundation UK zertifiziert. Alle Messungen wurden in Übereinstimmung mit bereits veröffentlichten Richtlinien durchgeführt. Insgesamt konnten 5.407 schwangere Patientinnen in die Studie eingeschlossen werden. Bei jeder Patientin wurde das Risiko für die eingeschlossenen Chromosomenstörungen basierend auf maternalem Alter und Gewicht, Gestationsalter, fetale Nackenfaltendicke, und dem Blutfluss im Ductus venosus (entweder Klassifikation anhand der a-Welle oder die Messung des PIV) berechnet. Außerdem wurde das auf dem maternalen Alter, der fetalen Nackendichte und des PIV basierende Risiko, mit den entsprechenden positiven oder negativen Wahrscheinlichkeitsverhältnissen multipliziert, je nachdem ob die a-Welle negativ war oder nicht. Anhand dieser Analysen konnten das Risiko für das Vorliegen einer Trisomie 21 basierend auf dem mütterlichen Alter, der fetalen Nackendichte und dem Blutfluss im Ductus venosus (als PIV, als dichotome Klassifikation, oder beide Methoden in Kombination) miteinander verglichen werden. Des Weiteren wurde die Nackentransparenzmessung aus den drei zuvor berechneten Risiken ausgeschlossen, um so den alleinigen Effekt des Blutflusses im Ductus venosus zu untersuchen. In der Karyotypisierung zeigten sich 97,7% der untersuchten Feten euploid (n=5.280), wiederum 2,3% (n=127) wiesen eine Trisomie 21 auf.

Mittels ROC-Kurven von Screenings auf Trisomie 21, basierend auf dem maternalen Alter, fetaler Nackentransparenz und der zusätzlichen Untersuchung des Ductus venosus mittels Ausrichtung der a-Welle, mittels PIV oder beidem, konnte kein signifikanter Unterschied zwischen den Messmethoden festgestellt werden. Beide Messmethoden führten zu ähnlichen Detektionsraten (87% für eine festgesetzte Detektionsrate von 3%). Die parallele Erhebung beider Ductus venosus Messmethoden in Kombination mit den Parametern des maternalen Alters und der fetalen Nackentransparenz erbrachte keine höhere Detektionsrate.